美、日長期護理保險制度實踐現狀及對我國的啟示

張碧蓮，何 劍，李會靈，何德才

(1.川北醫學院第二附屬醫院，四川 南充 637007；2.川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000)

我國老齡化進程日益加深，因年老、疾病或傷殘而喪失自理能力的老年人數量持續上漲[1]，失能問題已成國際社會急需解決的共同問題，失能風險演變為社會新風險[2]。中國家庭結構逐步轉變，家庭規模日趨核心化、小型化，子女與老人共居比例下降[3-4]，許多失能老人無法得到及時、合理的照護。我國養老相關社會保障制度尚不完善，現行社會福利、醫保制度不能滿足失能人群長期護理的現實需求[5]。急需探索建立本土化的、滿足老年人長期護理需求的保險制度。長期護理保險通過對失能老人進行現金或實物(服務)補償使之能得到醫療救助以外的護理幫助，在提高生活質量、減輕家庭負擔等方面有較大益處[6]。美國長期護理商業保險模式與日本長期護理社會保險模式是全球長期護理保險的經典模式，發展經驗對推進我國長期護理保險制度建設具有較強指導意義。通過對比分析美國、日本的長期護理保險制度實踐概況，旨在為我國長期護理保險制度建設提供參考。

1 美國、日本長期護理保險制度實踐概況

沉重的失能老人照護壓力迫使美國較早開始了長期護理保險制度的實踐探索，20世紀70年代推出長期護理保險制度，屬商業保險范疇[7]。日本2000年實施了全國強制性的全民長期護理保險制度，屬社會保險范疇，口號是從家庭照顧到社會照顧，目的是通過提供機構和家庭護理，減少輕、中度失能老年不必要的住院[8-9]。美、日的長期護理保險制度結合本國本土實際，發展至今已形成較為健全的保障體系，成為全球大多數國家借鑒學習的典范。兩國的長期護理保險制度雖有諸多共同之處，但在建立背景、運行方式、支付范圍、服務內容、賠付資格審查、法律和政策體系方面存在較大差異。

1.1 建立背景

在美國，長期護理保險制度推出前，醫療保險和醫療救助構成了美國社會性長期護理體系[10]。醫療保險屬老年醫療保障計劃，只為100天內的短期康復護理提供費用補償；醫療救助是支付給貧困人群長期護理的補償性服務費用[11]。很大一部分既非貧困人群，也不處在疾病急性期或康復期，需長期護理的失能老人得不到相應的護理或護理費用補償。同時，不斷攀升的失能老人數量大大增加了家庭護理成本和政府財政支出。成熟的商業健康保險市場背景下，形成了以商業保險為特色的美國長期護理保險制度。

截止2015年，日本人口老齡化率高達26.7%，預計這一數字將在2055攀升至39.4%，老齡化率的持續增加[12]，造成醫療費用的不斷上漲和財政負擔的加劇。現行的老年人福利和醫療保險制度難以有效應對龐大失能老年群體長期護理挑戰。基于此，日本的強制性長期護理保險制度是解決日本本國龐大的失能老人群體照護問題的現實選擇，在政府的倡導下逐步建立和完善。

1.2 運行方式

美國國民通過購買護理保險合同自愿參加長期護理商業保險，發生失能風險后可獲現金或實物(服務)補償，被多個單位列為員工福利之一[13]。資金來源具有一定可持續性，保險方案靈活多樣，可為不同參保人群提供最貼近自身情況的保險方案[14]。但美國長期護理保險為自愿參保方式，且核保程序較為嚴格，導致部分高風險失能人員無法被納入長期護理保險體系當中，覆蓋人群較少。

而日本的長期護理保險制度覆蓋人群較為全面，將所有40歲以上的日本居民強制納入參保范圍，以年齡為劃分依據將所有參保人員分為兩類：第一類為年齡65歲以上的日本國民；第二類為年齡40～64歲間的日本國民。一類被保險人根據需求可無條件享受長期護理保險服務；二類被保險人因患某種特定疾病導致失能時，才可獲得長期護理保險服務。一類、二類被保險人，均須經過"申請-訪問調查-看護認定審查會第一次判定-看護認定審查會第二次判定-看護計劃制定"五個環節才能最終獲得護理服務[15]。日本長期護理保險構成了日本社會保障的重要部分，國家層面的、全國范圍的長期護理保險體系和系列規范的相關管理辦法，是長期護理保險的健康有序發展的重要保障。但參保人員的年齡限制使得部分40歲以下但須長期護理的失能人群得不到相應的護理支援或補償。

1.3 支付范圍

美國長期護理保險對參保人的補償條件要求不高，不拘于參保人失能程度，參保人需要除醫療急救治療外的各種其他護理和因此而產生的個人護理費用，均能得到不同形式、性質的補償[16]。支付方式多為現金補償，實物(服務)補償也逐漸成為一種重要的支付方式。越來越多的實物(服務)補償使美國商業保險公司開始成為護理服務的供給者。但如何統一和監管以盈利為出發點的護理服務尚須探索。同時，商業保險公司的嚴格的核保流程是美國長期護理保險無法全民覆蓋的重要原因。

日本長期護理保險支付審核相對復雜，被保險人提出長期護理申請，經日本長期護理服務需求認證委員會評估認為該被保險人需要接受長期護理服務后，由專業工作人員根據被保險人失能情況制定出對應的護理計劃，從而對失能人員進行精準補償，實物補償較多，現金補償較少。嚴格的資格審查，避免了長期護理保險資源的浪費，使之能得到合理利用。同時，日本長期護理保險所提供的護理服務由政府主導并監督，標準統一，管理嚴謹，是日本長期護理保險健康發展的重要原因之一。

1.4 服務內容

美國長期護理保險制度服務涵蓋范圍全面，根據服務內容可分為個人生活照料、社會心理服務、居家照護、看護服務、臨終關懷等[17]。根據護理等級可劃分為三類：專業醫護人員提供的24h不間斷護理、非全天候的中級家庭護理和非治療性的日常生活護理，被保險人可根據自身情況選擇不同的服務。

日本長期護理保險服務主要為預防性護理服務和長期護理服務。有研究表明，開展預防性護理服務能有效地降低對長期護理服務的需求、緩解長期護理服務供給壓力[18]。具體內容包括：居家服務，主要由家庭服務和日間護理服務組成；機構服務，主要由護理療養院、老年醫院等機構集中提供護理服務；輪椅、特殊床等福利用具三個方面[19]。

1.5 賠付資格審查

美國長期護理保險由各商保公司推出，以合同的形式在市場上進行流通，理賠也由各家商業保險公司按合同辦理，發生風險后按照合同規定的理賠條件及方案進行賠付[20]。各商保公司推出保險產品的不同其理賠細則也不盡相同。因此，美國長期護理保險有著多種實踐模式，用戶可根據不同的需求選擇更適合自身情況的保險方案。充分發揮了市場的調節作用，優勝劣汰，但造成長期護理保險缺乏統一的、規范化的賠付資格審查標準。

而日本擁有一套全國性的、統一的長期護理保險資格認定程序[21]。首先，市町村護理保險機構對保險申請進行審核，并派調查員對被保險人視力、步行能力、能否自己翻身等85個項目進行評估；其次，護理認定審查會通過兩次判定，最終決定被保險人是否符合資格[22]；最后，依據健康狀況將被保險人劃分為七個等級，作為保險的給付標準，每半年定期審查[23]。該認定標準確保了被保險人失能程度與支付額度和護理計劃的實時統一、保證了公平、公正性原則，并為護理計劃的制定提供了準確的參考結論。

1.6 法律規范體系

美國《長期護理保險示范法規》，對保險公司制定長期護理保險條款過程中須遵守的最低標準和投保方應享有的合法權利均有明確規定，促使長期護理保險向標準化、制度化方向發展[24]。美國商業保險起步早、市場規范、體系成熟，因此，隸屬商業保險體系的長期護理保險呈現出體系完整、管理規范的特點。

日本政府于1997年正式頒布了《護理保險法》，2000年開始強制實施長期護理保險制度。分別于2005年、2008年和2012年對《護理保險法》進行了三次修訂，長期護理保險制度也相應的經歷了三次改革[25]。有法可依、有規可循、法律先行是日本長期護理保險實施與發展的基本保障和主要特點。

2 我國長期護理保險制度實踐概況

2.1 建立背景

2016年6月，人力資源社會保障部辦公廳下發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，決定在河北省承德市、吉林省長春市、黑龍江省齊齊哈爾市、上海市、江蘇省南通市、蘇州市、浙江省寧波市、安徽省安慶市、江西省上饒市、山東省青島市、湖北省荊門市、廣東省廣州市、重慶市、四川省成都市、新疆生產建設兵團石河子市作為長期護理保險制度試點城市，吉林和山東兩省作為國家試點的重點聯系省份[26]。我國現行長期護理保險制度已成為試點城市的“第六險”，在政策制定初期就將其定性為國家強制保險，屬于社會保險一類。但由于商業保險在收益效率方面比社會保險高出很多[27]，因此，我國長期護理保險制度采取由政府主導，商業保險公司承辦，旨在將長期護理保險納入社會保險范疇，同時發揮商業保險公司的活力。政府下發相關文件，規定政策執行方案、標準、細則并對長期護理保險進行統籌規劃。各商保公司通過競標的方式劃區域承辦長期護理保險項目，統一受各區域醫保局監督和管轄。

2.2 服務范圍與支付方式

我國現階段試行的長期護理保險支付對象主要為基本醫療保險參保人員中失去自理能力長達6個月及以上的重度失能人員，各試點城市均將長期重度失能人員納入保障范圍，但并未將所有需要護理補償的失能人員納入。護理服務主要包括正式護理服務和非正式護理服務兩種提供方式。正式護理服務由護理院和專業的護理人員提供，非正式護理服務主要是家屬和親朋等提供[28]。服務內容主要包括：居家護理、機構護理、機構上門護理。居家護理主要由重度失能人員的子女、配偶提供；機構護理由公立或民營養老院、福利院、托老所等養老機構提供，這些養老機構與商保公司簽訂協議，由商保公司進行評估，并負責監督護理質量；機構上門護理由協議機構的醫務人員上門提供護理服務。

2.3 失能人員評估

各試點城市的失能人員等級認定方法各異，評估流程也較為粗糙。大部分試點地區采用《日常生活活動能力評定量表》對失能人員進行評估。但該量表項目分值較寬，受評分人員主觀影響較大，容易造成失能評定不準確的問題。同時，部分被保險人為獲取更高的保障水平，故在投保時刻意隱瞞真實的身體情況或夸大自身的失能程度和損失狀況[29]，影響評估結果的準確性，因此，存在失能人員隱瞞實際身體情況以騙取長期護理保險保費等不誠信情況。

2.4 法律規范

美國長期護理保險是成熟的商業保險體系的重要分支，可參照商業保險管理辦法推行。日本本世紀初探索建立起完整的長期護理保險制度，資格評估、賠付流程、相關工作人員管理制度等各環節均嚴謹遵循該體系中的基本規范。我國《社會保險法》于2010年進行修訂，但并未涉及針對性的長期護理保險法律規范[30]。長期護理保險制度在我國尚處于試點階段，全國范圍內尚未全面開展，相關法律法規體系亟待完善。現行試點城市的長期護理保險主要遵循各地方政府出臺的長期護理保險管理辦法和規章制度。

3 美、日長期護理保險制度對我國的啟示

3.1 強化從業人員專業性

我國的長期護理保險制度采用政府主導、商業保險公司承辦的方式，故而存在商業保險公司相關工作人員為非醫學專業、醫學知識背景薄弱或醫學專業出身但臨床經驗欠缺等問題，故而在進行病例審核、現場評估、后期護理巡查等須具備專業醫學知識人員參與的環節時存在較大困難，可能造成病例審核不準確，現場評估不到位、后期護理巡查不能提供有效衛生、健康指導等問題。長期護理保險行業的特殊性決定了從業人員應具備更高水平和更專業的知識儲備。因此，針對性舉辦定期的、專業化的長期護理保險經辦人員培訓，分析造成失能的常見原因，常見老年慢性病的系統學習，基本衛生、康復、護理知識的培訓，從各個方面加強從業人員專業素養，并建立定期考核制度和合格上崗制度，從服務提供方對服務質量進行嚴格把控。

3.2 拓寬服務范圍與細化支付方式

現階段我國長期護理保險賠付范圍僅覆蓋重度失能人群，造成一部分輕度、中度失能人員的無法得到相應的護理服務或現金補償。加快長期護理保險在全國范圍內全面推進應成為當下我國長期護理保險的發展重點。支付方式監管力度不夠，提供的護理服務質量不一，失能人員無法獲得精準補償，尤其在遠離中心城市的農村，照護人員缺乏基本的醫療、護理常識造成這一情況更為嚴重。鑒于此，經辦公司工作人員應加強監督巡查力度，保證失能人員能夠得到合理及時的護理補償。借鑒學習日本的長期護理保險制度發展經驗，聘用具備醫學專業背景的工作人員，根據失能情況的個體差異，制定針對性和個體化的護理計劃和護理措施，定期隨訪，動態評估失能人員的生活自理能力。長期護理重點不應僅停留在維持生命和治療疾病層面，更應注重提高失能人員生活質量。除此之外，還可將預防性長期護理納入到長期護理保險的范疇中，充分發揮社區衛生服務中心的地域優勢，全面推進預防性長期護理制度，從而達到減少失能風險的目的。由于機構上門護理與機構護理均由協議養老機構提供，因此，養老機構照護質量的監管也成為當下的熱點問題。不僅應考察養老院資質，還應探索建立針對該機構提供長期護理的從業人員的嚴格的考核、審查機制，以提高長期護理質量。

3.3 構建標準化失能人員評估體系

長期護理保險制度在我國的實踐探索僅有短暫的發展歷史，被保險人申請提出、病例審核、資格評估、待遇支付、護理人員考核、護理質量檢查等多方面均缺乏統一標準以及考核辦法，缺乏具有較強公信力的針對失能人員的資格評估量表，也尚未建立具備統一性、權威性和較強操作性的護理等級評定標準[31]，因此，也難以規避被保險人隱瞞真實身體情況而騙取高額護理費用的問題。促進長期護理保險制度的各個流程的規范化，構建一套全國性、標準化的失能人員評估體系，加快完善失能人員資格評估量表是發展建設中國特色長期護理保險的制度保障。建立健全長期護理保險誠信機制，加強騙保者懲罰力度，凈化長期護理保險市場環境，確保評估結果的公平公正，推動我國長期護理保險健康、可持續發展。

3.4 完善法律規范

目前我國各試點城市在實施辦法、規范、細則等方面均不統一，配套政策不全面，尚未出臺專門針對長期護理保險制度的法律和政策文件，也未形成規范化的法律規范體系。加快長期護理社會保險立法進程是我國長期護理保險制度發展的現實需求，應充分發揮政府的主導地位，依托《社會保險法》，在長期護理社會保險試點城市率先出臺《長期照護社會保險條例》，結合實際情況，不斷修正《社會保險法》。各級政府應在全國性的法律規范指導下結合地方具體實際，制定地方性政策規范，促進本地區長期護理保險體系的發展。

發達國家實踐經驗表明，長期護理保險制度在緩解家庭照護壓力、減少政府財政支出、提高失能人員生活質量和自主性方面有著獨特的優勢。我國的長期護理保險制度建設尚屬于探索中的新鮮事物，在失能人員資格評定、護理質量監管等諸多方面存在較大空白，急須深入研究。