RBRVS在公立醫院績效考核中的應用

●李小瑜 譚向東 丁 琴 張學軍

一、背景介紹

湖北省十堰市人民醫院暨湖北醫藥學院附屬人民醫院成立于1982年，是一所集醫療、科研、教學、急救、預防、保健于一體的國家三級甲等綜合醫院。醫院目前編制床位2700張，開設臨床一級科室59個，年門診量近120萬人次，總資產近19億元，現有員工3300余人。醫院擁有心血管內科、生殖醫學科、急診科、口腔科、臨床護理等42個省、市級重點專科。

（一）醫院績效管理存在的問題

1、醫院績效考評現狀。2013年以前，醫院績效管理的職能部門為質控辦（經管辦），其重要職責之一是績效核算和目標考核。績效核算采用傳統收支結余模式，即根據科室總收入扣除總成本后的結余按比例提取績效獎金，鼓勵收入最大化、成本最小化。管理及績效核算上,對醫師、護理、醫技均無明確區別和界定，業務科室采用統一核算模式。實行綜合目標責任制，對不同的部門訂立不同的考核要求。

2、存在的問題。一是不符合國家醫改政策要求。新一輪醫改要求建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系，收支結余模式單純以收支為導向，可能導致過度醫療行為，加重了患者負擔，公益性體現較差。二是不利于醫院持續健康發展。績效方案主要為計算獎金而設計，缺乏科學或有效的管理手段，考核流于形式；未以醫院發展目標為導向，相關考核體系不夠健全，作為實現醫院發展目標的激勵手段，已被顯著弱化。三是醫務人員的勞動價值體現不足。現有醫療服務價格體系下偏重資本投入，高技術含量和高風險的項目定價與醫務人員的付出不成正比，不同崗位之間的差異難以體現，不同工作項目之間的技術難度及風險程度難以衡量。四是科室成本責任歸屬不清。采用全成本核扣績效，難以區分業務科室的可控及不可控成本。采用統一比率核扣，不利于成本責任的歸屬，無法有效控制成本，降低科室直接消耗。五是信息化支持不足。醫院在信息建設方面投資不足，信息系統更新緩慢，數據難以共享，致使數據的搜集、傳輸及分析工作的準確性和及時性都受到影響，嚴重制約績效考核工作的效率。

（二）選擇管理會計工具方法的主要原因

2014年10月27日財政部發布了《關于全面推進管理會計體系建設的指導意見》，要求各單位加強管理會計的推廣應用，充分實現會計和業務的有機融合，加快會計職能從核算到管理決策的轉變。我院決策層充分重視管理會計發揮的作用，尤其是在績效管理與考核的創新上，希望借助先進的管理會計工具建立科學的績效考核體系，從而提高績效管理水平。在借鑒國內外醫療行業績效考核經驗基礎上，結合醫院自身發展實際，決定采用相對價值比率（RBRVS）理論量化評估醫護工作量績效，運用平衡計分卡原理設計考核指標綜合評價組織績效，建立以工作量為基礎，以質量考核為核心，以綜合考評為手段的績效考評體系。

1、選擇RBRVS的主要原因。將RBRVS應用于醫院績效考評，能夠更好地體現醫護人員價值，提高工作積極性，促進醫院可持續發展。首先，RBRVS契合醫改精神，體現醫療服務的內在價值，對于服務項目的技術含量、風險因素、資源耗用等分別賦予其不同的權重，醫護人員績效工資與工作數量、服務水平掛鉤。其次，RBRVS能夠突出管理重點，有效控制變動成本，將人員工資、不計價衛生材料和低值易耗品消耗等可控成本與工作量所產生的績效獎金直接掛鉤，既能更好體現權責相符的原則，又能取得好的節支效果。最后，RBRVS能夠規范醫療行為，促進醫院健康可持續發展，藥品和材料收入不參與工作量績效核算，也不作為藥學人員績效獎金核算依據，有效降低病人的藥品費用。

2、選擇平衡計分卡的主要原因。平衡計分卡從財務、客戶、內部運營、學習與成長四個角度，將組織的戰略落實為可操作的衡量指標和目標值。可以實現財務指標和非財務指標的平衡，組織長期目標和短期目標的平衡，結果性指標與動因性指標之間的平衡，組織內部群體與外部群體的平衡。此績效管理工具的理念與新一輪醫改政策強調重視公益性又要求提高運營效率相契合，與工作量績效考核相結合，可以使管理層更關注于過程，而不僅僅是事后的結果。

二、總體設計

（一）應用目標

建立基于工作量的綜合績效考核體系，實現醫、護、技分開考核，真正體現工作數量、服務質量、醫療技術含量、成本管控成效的價值。充分發揮績效導向作用，促進醫院提高醫療質量，提升運營效率，實現醫院健康可持續發展。

（二）應用思路

對醫院業務科室按臨床、護理、醫技、行管后勤四個系列分別進行績效獎金量化設計。結合醫院的服務量數據和績效總預算，借鑒RBRVS理論測算出每項診療（收費）服務項目的績效費率，運用平衡計分卡原理設計綜合目標考核體系，將考核結果與工作量績效獎金掛鉤。

（三）內容介紹

RBRVS評估系統是上世紀80年代哈佛大學研究的用來合理支付醫師服務費用的考評體系。其基本思想是通過比較醫生服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務的相對值，將醫生的收入與疾病診治相聯系，與藥品、設備檢查脫離開，最終使醫務人員的工作價值在具體項目中以最直觀、簡約的方式得以體現。

平衡計分卡是（BSC）是由羅伯特·卡普蘭和大衛·諾頓1992年創建的一種能夠將組織的無形資產轉化為真實價值的有效工具。它從財務、客戶、內部流程、學習和成長四個不同層面對組織的績效進行評價。作為一種綜合評價方法，BSC可以滿足不同主體對醫院的考評需求，科學的評定醫院及科室績效。

（四）應用創新

一是應用RBRVS理論，分類測定醫療服務項目績效費率，對服務項目的技術含量、風險因素、資源耗用等賦予不同的權重，將醫護人員績效工資與服務水平、醫療質量掛鉤。二是對臨床醫技科室的成本進行分析，根據成本管控程度合理設定成本負擔比例，直接與工作量績效掛鉤。三是藥品收入不參與獎金計提，也不作為藥學人員績效獎金核算依據，降低病人的藥品費用，扭轉傳統的“以藥養醫”局面。四是在工作量考核的基礎上，運用平衡計分卡質量管理工具對醫療質量、運營效率、科教開展情況等實施多維度考核。五是應用power builder設計績效核算系統模塊，工作量及成本數據從HIS、HEPR等系統直接取數，實現績效核算自動化。

三、應用過程

（一）醫院基本構架和管理會計組織機構、參與部門及人員

醫院的基本構架和管理會計組織機構如圖1、圖2所示，主要參與部門及人員見表1。

（二）應用要求

1、信息系統支持。基于工作量的綜合績效考核體系不僅在核算單元上細化，還需在細化至單個收費項目和核算單元的成本項目，醫院信息化水平將直接決定新體系能否實施、核算工作量大小及核算結果的真實準確。

圖1 醫院基本構架

圖2 醫院管理會計組織機構

表1 主要參與部門及人員

2、領導層的重視。新的績效考核體系構建，將引起了醫院管理思維的重大變化，可能產生影響體系構建的阻力，新的績效考核辦法會使員工擔心獎金水平受到影響而產生壓力，其順利實施需要醫院管理層的有力支持，否則進程將難以推進。

3、臨床醫技的配合。臨床醫技科室是績效考核工作的主要參與者，既是被考核對象，也是其他部門相關績效指標的評價者，但其大多對績效管理的理論知識和實踐經驗相對匱乏。能否得到一線科室的主動配合與支持，是新的考評方案能順利推行的關鍵因素。

4、有效的溝通與培訓。績效改革過程中，要充分重視全院的溝通，加大宣傳工作，并鼓勵員工參與核算體系的構建，讓員工真正的了解績效管理的理論與方法，使其最終拋開傳統的收支結余為導向的思維方式，并以新的核算方法激勵自己，調動工作積極性，增強醫院綜合實力。

（三）績效考評體系構建與應用

1、成立績效管理組織，明確績效改革原則。醫院成立了績效分配改革領導小組，院領導親自掛帥，明確各部門職責，財經處牽頭組織績效分配改革實施，承擔工作量績效考核方案的設計和財務指標的制定與考核，質控處負責組織各職能管理部，運用平衡計分卡原理設計綜合考核指標。績效分配改革領導小組經多次討論，明確績效分配改革的原則：一是堅持按勞分配、優勞優酬、效率優先、兼顧公平的原則；二是堅持以工作量為基礎，以質量內涵為重點綜合考核的原則；三是堅持分類考核，績效分配向臨床一線傾斜的原則；四是堅持總量控制，平穩過渡，增量調整的原則；五是堅持結構調整，持續發展的原則。

2、建立績效類別,確立績效級差。按崗位分為醫師類、護理類、醫技類和行政后勤類四大類，各類別又根據崗位職責、技術含量、風險程度分為若干小類。如醫師類分為內科醫師、外科醫師、醫技醫師三小類。獎金分配權重理想目標值為醫師：護理：醫技=1：0.8:0.7，結合人員結構和歷史績效分配情況制定階段性目標為醫師：護理：醫技=1：0.75:0.8。

3、運用RBRVS理論，量化評價工作量績效

（1）醫師工作量績效量化設計。參考相對價值比率理論，通過比較醫生服務中投入的各類資源要素、成本的高低來計算每次服務的相對值，考慮技術難度、風險程度、勞動強度等因素，對照醫療服務收費項目確定各項目績效點值，根據醫院總體工作量和績效獎金預算情況，結合物價收費標準進行換算，逐項核定診療(收費)項目的績效費率。設計原則如下：一是必須為醫師親自操作的項目,藥品、血液、材料收入不參與核算。二是體現技術、責任和風險要求，技術難度高、風險程度大的項目績效費率高；醫師只判讀或以監督、指導輔助為主的項目，分配比率相對較低。三是體現人力成本價值，單位工作量耗費人力價值、花費時間多者多的項目，績效費率高，反之則低。

（2）病房護理類績效量化設計。護理工作量績效核算分為病房護理單元和非病房護理單元，分別參考護理工作量與工作性質設計績效評價指標。對于病房護理單元有收費項目計量的工作量，根據RBRVS理論對護理治療項目設定獎金核算比率，結合各項目工作量核算出直接的工作績效；對于無收費項目的護理工作量，根據護理等級和標準時數，結合床日工作量、人次作為間接的工作量績效；同時扣除護理作業成本，共同促成醫護合作節省成本。

（3）非病房護理類和醫技人員績效量化設計。考慮此類別差異性較大，根據其不同的工作性質，對其相應的科室人員也采取不同的績效考核方法，采用計件單價制或績效費率制相結合。

①部分醫技類科室所執行的檢查項目與護理人員類似，無論是風險程度、執業成本還是差異性均適宜采取計件單價法進行績效考核。采用時間單價制的醫技科室及部分非病房護理單元，以各部門工作量為主要衡量指標，將各項目劃分不同的績效等級，分別設定各等級檢查項目的績效單價；例如藥學部工作量績效按處方品種及數量分類核算，供應室按消毒包大小、消毒類型區分品種分別核算。

②部分醫技科室其工作貢獻難以直接從診療項目的發生數量來衡量，其工作性質易受批量、不定期發生頻率或同項目工作時間長短變異性大等因素影響，參考其邊際貢獻，采用績效費率制和時間單價制結合。獎金設計考慮因素包括:風險衡量（輻射風險、責任風險、設備風險），工作效率（檢查件數、服務人數），生產力衡量（科室邊際貢獻），效益衡量與效果（科室收入、成本管理）。如醫學檢驗部、超聲診斷科、醫學影像科、病理科等醫技科室均采用此方法。

（4）管理后勤人員績效設計。對于工作能夠準確計量的科室如消毒供應室、收費崗位、設備維修、水電維護等部門，其績效設計以其完成的工作量和績效單價為基礎。工作不能量化的科室如管理行政部門，以全院業務科室平均績效的80%結合當期質量考核結果確定。

（5）公益活動的績效設計。醫院對于職工參與公益活動也建立相應的考核機制，由醫務處、人力資源處、醫療協作部、健康管理中心等職能部門負責，對參與公益活動的數量和質量進行量化考核。義診、健康宣教、對口支援、應急醫療保障、援疆、援非等都成為加分環節，納入專科及專業技術人員考核，與績效分配掛鉤。

4、運用平衡計分卡原理，實現綜合評價考核。在以崗位工作量為主的績效考核完成后，進入以BSC為基礎的全面質量考核階段。考核分別從財務、客戶、內部運營、學習與成長四個維度設計考核指標，在具體應用過程中，結合醫療行業特點，部分指標不易量化，對指標權重進行了調整，內容包括運行效率、醫療質量、護理質量、滿意度評價和科研教學等方面，分別賦予25%、40%、20%、15%的權重系數，重點加強對運行效率和工作質量的考評分值，由各職能科室定期考核，將考核結果與績效獎金掛鉤，即科室當月績效獎金=績效獎金×綜合評價分數。在這種核算模式下，患者、醫院、科室、員工之間的目標責任和利益訴求都能得到較好實現。

（五）實施過程中的主要問題和解決方法

1、醫護技獎金結構平衡問題。績效級差的調整通過預算增量調整，在總量控制前提下，預算增加15%，增量部分全部調整至臨床一線科室。經對歷史數據測算調試，整體獎金增長10%，其中醫師系列在原獎金基礎上增長8.6%，護理系列增長12.7%，醫技科室獎金水平基本保持平穩。獎金提升突出臨床護理，醫技與護理獎金差距進一步縮小，實現醫護技獎金結構階段性調整目標。

2、工作量績效量化評價科學性問題。美國版RBRVS服務項目與中國醫療服務物價項目不完全相同，醫師執業成本也不盡相同，有些項目并不能完全套用點值。針對這些項目，需要咨詢行業內專家，學習國內醫院實施經驗，組織院內專家組進行評估。如手術及有創操作的難度及風險評定參考了我院的手術及有創操作分級目錄；護理時數等級劃分參考了國內各醫院研究報告，并經護理部組織全體護士長評定。通過全員共同參與制定的績效考核評價辦法得到了各臨床醫技科室的認可。

3、醫療服務項目執行歸屬問題。引用RBRVS評估系統，首先要解決的是界定各核算單元的執行項目。具體到一個病區，有些醫療收費項目由醫生、護士分別完成，有些由醫護合作完成，在設計體系前期就需要對醫護分別界定自己執行的醫療收費項目，對于合作項目，由醫護人員協商分成比例。

4、關鍵績效指標的科學制定問題。綜合考評的各項指標及考核標準由質控處牽頭，各職能部門根據醫院發展戰略分別制定考核指標。依據平衡計分卡原理，四個維度的KPI指標權重應相對平衡，但考慮公立醫院行業特點，部分指標不易量化，同時部分指標考核存在一定的主觀性，如客戶維度的滿意度指標并非第三方調查數據，因此結合實際情況對指標權重進行了調整，對不易量化但較為重要的指標作為負性指標進行考核。考核標準和方法經院內掛網公示，反復征求意見，最終形成臨床職能部門都認可的方案。

四、取得成效

新的績效考評體系以醫院發展目標為導向，建立健全了績效考核體系，在醫院預算內最大程度地體現了醫務人員的勞動價值，按可控程度確定可控成本的負擔比重，明確了成本管控責任，增強了成本管控的彈性，績效考核方案符合國家醫改政策要求。具體效果評價如下：

（一）業務指標穩步增長，綜合實力不斷增強

實施新的績效分配期間，適逢我院啟動全面改擴建工程，在病房和床位等資源不增反減的情況下，門診人次、出院人次、中心手術室工作量和醫院業務收入均保持穩定的增長。急危重患者比率、住院手術比率、病床周轉次數等反映醫療內涵質量的指標均創歷史新高，醫院綜合實力和影響力不斷增強，見圖3。

（二）經濟結構不斷優化，社會效益顯著提升

圖3 門診人次、出院人次、中心手術室工作量和醫院業務收入穩定增長

新績效方案將科室成本管控設計在費用發生前，科室的管控成效在績效獎金中100%體現，增強了成本管控的彈性，既能更好體現權責相符的原則，又能取得好的節支效果。藥品、計價材料不參與工作量核算，同時醫院將藥占比、耗占比、平均住院日納入關鍵績效指標考核，考核結果與獎金掛鉤，進一步規范了醫療行為，降低了患者負擔。2015年門診人均費用低于同級醫院101元，出院患者人均費用低于同級醫院1053元，門診和出院患者人均費用增幅區域內均處于最低水平（見表2）。醫院的社會滿意度得到大幅度提升，2015年醫院外埠患者住院率達到48%，患者滿意度長年保持在98%以上，社會效益和經濟效益均顯著提升。

表2 成本管控成效

（三）強化質量考評機制，績效管理效能提升

強化“大質控”概念，成立醫院質量與安全管理委員會，設立質控處，健全三級質量控制組織。建立三大考評體系，在月度績效考核基礎上，實行年度臨床專科建設考評、年度干部評價考核、年度專業技術人員評價考核。強化績效日常管理，強調及時溝通，注重持續改進，真正實現有計劃、有執行、有考核、有反饋的PDCA循環。提高績效管理效率，使用績效軟件系統，提供多樣化的信息查詢，實現無紙化辦公；優化了績效考核與分配流程，同時減少人為因素影響。

（四）人才待遇穩步提升，激發了員工創造力

實施新的績效考評體系，醫院確保績效獎金增長不低于業務增幅，員工待遇穩步提升。鼓勵多勞多得，優勞優酬，績效分配打破身份界限，按照工作崗位、業績、質量、滿意度來分配績效獎金，合同制員工與正式職工績效實現同工同酬；堅持效率優先，兼顧公平的原則，員工薪酬待遇實行保底制，保障低收入員工權益。鼓勵創新的績效激勵政策，穩定和吸引一大批中青年高級人才，上百項高新技術填補區域空白。

（五）踐行醫院社會責任，推動醫院可持續發展

承擔社會責任是堅持并充分發揮公立醫院公益性的重要表現形式，也是新醫改中公立醫院改革的方向和目標。新績效考核體系鼓勵和支持醫護人員積極參與公益活動，醫院承擔了援非、援疆等國家及社會團體各級公益項目，積極參與大型活動和突發性應急事件處理，跨省援建陜西省白河縣中醫院，切實幫扶支援基層醫院發展，開展“健康十堰公益行”等多種形式的健康宣教活動，有力的踐行了“人民醫院為人民”的社會承諾。積極承擔社會責任，不僅增強了醫院的社會責任感、塑造了醫院良好的品牌形象，更融洽了醫患關系，創造了和諧的社會氛圍，促進醫院的健康可持續發展。2015年11月9日，省衛計委發文批準我院通過三甲復審；2015年12月3日，省政府發文將我院列為秦巴山醫療衛生中心建設核心醫院；2015年12月10日受到國家衛計委表彰，成為湖北省唯一改善醫療服務先進醫院。

五、經驗總結

（一）RBRVS和平衡計分卡基本應用條件

一是對醫院績效管理及考核有清晰的定位，戰略發展目標明確，適合有一定體量的綜合性或專科醫院。二是醫院財務信息化程度較高，能夠從HIS系統和HRP系統（或財務、物流等系統）采集工作量和成本明細數據。

（二）成功應用的關鍵因素

1、做好頂層設計。任何一項改革，如果沒有事先的頂層設計和組織領導層的重視都無法貫徹實施。醫院績效考核體系構建更是如此，事先應對醫院的績效現狀進行診斷分析，對照醫院戰略發展目標找到需要改進的問題，對績效獎金總預算、考核的目標、范圍等均應事先進行周密計劃，才能確保改革成功。

2、全員共同參與。建立醫院戰略導向的績效管理與考核機制，需要在醫院內部營造目標一致的共同價值取向和健康向上的醫院文化體系，需要管理者和群眾共同參與。績效目標的制定、考核的標準和辦法等都需要得到員工的認可和接受，才能對員工的工作行為和工作業績產生正面引導，達到績效考核的目的。

3、注重持續改進。醫院績效考核體系較為復雜，績效改革應穩步推進。運行初期由于缺乏基礎數據的積累，可能不夠成熟，需要定期對考核指標和結果進行監控，針對出現的問題不斷完善。同時，醫院的績效管理與考核是以目標為導向的，在內外部環境變化及醫院目標調整時，績效考核指標與方法要跟進調整和優化。

（三）應用中存在的優缺點

1、優點分析。第一，績效分配模式符合醫改精神。以工作量為基礎的綜合績效考核分配考慮了醫療服務各項資源消耗的差異以及全面質量控制的要求，響應了國家政策對于建立新的內部薪酬分配制度的要求。對于醫務人員來說，服務的績效評價并不單純由其產生的經濟價值衡量(這對于在醫院內產生經濟效益差的科室和人員不公平)，還考慮到在此過程中付出的勞動和成本消耗，這種評價方法的公平和公正性較好，能夠實現多勞多得、優勞優酬，并向臨床一線和關鍵崗位傾斜，可以有效調動醫務人員工作的積極性。

第二，醫生的獎金收入與藥品和材料收入脫鉤。在RBRVS的獎金分配模式下，藥品和材料收入不計入獎金分配基數，從而將醫生的獎金收入與藥品和材料收入脫鉤，改變了醫務人員“開大處方”、“濫做檢查”的不良逐利行為。客觀上也可以改變醫院的收入結構，減少藥占比，對醫院的整體績效提高和醫院管理的精細化發展也有很大的促進作用。

第三，體現了醫院內部不同崗位績效管理的要求。在傳統的科室收減支獎金分配模式下，同一科室內部不同崗位人員的考核過于一致，均以科室的總體收入和支出項目為基礎，很難體現出不同崗位由于不同的責任付出導致的報酬區別。在RBRVS系統下，即便是同一科室內部，不同崗位的人員由于不同的醫療行為，各自對應的醫療服務項目的分配比例則不同，這就拉開了獎金收入的差距，也體現了績效分配中對于崗位管理的要求。

第四，具有很好的成本控制作用。首先，所扣除的成本為科室的“可控成本”，而非“完全成本”。以往的獎金分配涉及的一般是“完全成本”的概念，很多成本對于科室來講是不能夠自主控制的，將其列入獎金分配中成本扣除的意義不大。而不計價的衛生材料和低值易耗品才是科室成本控制的關鍵。其次，科室可控成本是在醫生獎金中直接扣除的，放大了醫院對于成本控制的效果。而在以往的科室獎金分配中，成本是在科室獎金分配比例調整之前扣除的，成本控制作用不明顯。

2、缺點分析。第一，RBRVS的實際應用難度較大。在我國嚴格應用RBRVS的方法進行薪酬分配比較困難。RBRVS的本質含義是每一個單位工作量的價值取決于一定資源的付出，體現為對醫生工作量和工作的疑難和復雜程度的報酬。工作疑難程度越高則所需開業成本和專業培訓成本就越高。由于美國的RBRVS項目與國內的項目存在的差異，項目點值并不能完全套用，而我國目前對于開業成本和專業培訓成本的管理欠缺嚴格的質量標準，同時，不完善的信息系統也不利于對醫師開業成本和專業培訓成本的厘定，因此目前在我國嚴格應用RBRVS的方法進行薪酬分配比較困難。

第二，績效費率制定受現行物價標準影響。基于醫療服務項目收費價格基礎上的工作量獎金分配的合理性問題。目前國內利用RBRVS思想進行工作量獎金的分配，是基于醫療服務項目收費價格的基礎上的，而目前公立醫院執行的醫療服務項目收費價格嚴重偏離醫療服務本身的價值，尤其是反映醫務人員勞務價值的服務項目。因此，嚴格依據現有的醫療服務項目收費價格計算醫生服務酬金會影響到分配的公平性和合理性，在實際操作過程中應根據醫院和醫務人員服務的實際情況進行調整。

第三，醫療項目成本難以準確劃分。該評價方法需要對醫療服務的項目進行分類，對各項醫療服務項目相對價值進行衡量。為保證成本核定的合理性，嚴格應用RBRVS方法需要結合大量醫務人員和臨床專家經驗，準確把握醫療服務項目內涵，科學核定各項目成本的相對價值，以保證績效考核中成本核定的合理性。根據已有的研究結果，在現階段僅靠一家醫院或少數醫院樣本量，要進行完全公平和準確地衡量是很困難的，評價和確定相對價值的方法和步驟尚需完善，只能采取相對客觀和公平的方法。

第四，同一醫療服務項目的個體化差異未能充分體現。RBRVS能夠體現不同醫療服務項目間的差異，但對于不同醫生在同一醫療服務項目處理上的水平和能力差異沒有體現，即沒有體現出不同的醫生在處理病情危重復雜程度不同的病人時的能力區別。根據Hsian W.C.1992年的研究成果，醫生勞動的4個組成部分為：服務持續的時間、腦力勞動和判斷、專業技能和體力勞動、心理壓力。處理危重病人和疑難雜癥肯定需要花費醫生更多的時間和腦力及體力勞動，因此，僅以醫療服務項目作為工作量績效考評的依據不是完全合理的。

（四）發展完善和推廣應用的建議

1、完善醫療服務定價機制。RBRVS方法雖較原來傳統的科室總體收減支乘以獎金系數分配方式有所改進，但工作量獎金的分配基數也是基于醫療服務項目收費價格的基礎上的，只是根據醫療資源成本投入情況給予了不同的分配比例，客觀上也會引導醫生關注于醫療收費價格高的項目。但隨著醫改的推進和醫療服務定價機制的完善，醫療服務價格越來越能體現醫師的勞動價值，這種方法也會越來越能體現出其正向引導作用。

2、結合醫務人員崗位績效考核同步進行。RBRVS對于公立醫院獎金分配改革的作用只是績效管理的第一步，醫院對醫務人員的績效管理和考核是一個系統管理的過程，必須綜合考慮病人滿意度、崗位責任心、工作質量等各個方面的因素。因此，在以RBRVS為指導的績效獎金分配必須結合醫務人員崗位績效考核同步進行，以實現科學、規范的績效獎金分配改革，提高醫院的整體績效水平。

3、行政后勤崗位的績效設計有待探討完善。醫院的行政后勤部門由于其工作內容各不相同，很難對其量化考核。目前多采用以臨床平均獎為基礎，結合質量考評進行，考核的指標設置不夠科學合理，可比性不高，同時受人為因素影響，考核往往流于形式化。因此還應結合行管后勤具體崗位特點，探討適合其崗位特點的有針對性的績效考核方法，從而實現績效考核全面覆蓋。■