中美兩種2型糖尿病腎病診斷標準中疾病進展及預后因素對比

黃秉文

摘 要：目的 通過對美國腎臟病基金會腎臟病預后質量倡議（NKF K/DOQI）標準及中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組的標準所描述的2型糖尿病腎病疾病進展及預后因素進行對比，評估兩種標準的臨床應用價值。方法 選取2016年4月～2017年4月于佛山市第二人民醫院就診的2型糖尿病患者共280例作研究對象，其中符合NKF K/DOQI標準的2型糖尿病腎病患者70例，符合中華醫學會標準者80例。記錄兩種標準2型糖尿病腎病患者的腎小球濾過率，兩組患者接受1年回訪后對上述指標進行復查，統計兩種標準患者的腎功能進展性下降的比例并進行對比。使用Spearson法分析eGFR下降幅度與各可能危險因素的相關性，使用Logistic回歸模型分析隨訪后eGFR下降與各可能危險因素的相關性。結果 中華醫學會標準診斷2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率為：28.57%（80/280）；NKF K/DOQI標準診斷2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率為25.00%（70/280）；按中華醫學會標準，正常白蛋白尿的2型糖尿病腎病患者占2型糖尿病腎病患者的12.50%（10/80）；兩種標準下，糖尿病腎病患者出現eGFR降低≥4%/年的比例均高于非糖尿病腎病者，中華醫學會標準組為：20.00% vs 9.00%（P<0.05）；NKF K/DOQI標準組為：17.14% vs 6.67%（P<0.05）；兩種標準下糖尿病腎病與非糖尿病腎病在eGFR降低<4%及eGFR無下降的患者比較，差異無統計學意義（P>0.05）；Logistic回歸分析中，校正年齡、血糖、病程等危險因素后，中華醫學會標準下糖尿病病程≥10年、HbA1C、基線eGFR與eGFR進展性下降存在顯著相關性；NKF K/DOQI標準下糖尿病病程≥10年、高血壓、HbA1C、基線eGFR、糖尿病視網膜病變與eGFR進展性下降存在顯著相關性。結論 兩種標準診斷的糖尿病腎病患者腎功能進展性下降程度均高于非糖尿病腎病患者，預測兩種標準糖尿病腎病發生腎功能進展性下降的基線預后因素相似，本研究對中華醫學會標準將正常白蛋白尿但eGFR下降的臨床亞型歸入2型糖尿病腎病診斷范疇的建議提供了流行病學的間接證據。

關鍵詞：2型糖尿病腎??；腎小球濾過率；診斷標準；

中圖分類號：R587.2 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.019

文章編號：1006-1959（2018）22-0068-05

Comparison of Disease Progression and Prognostic Factors in Two Diagnostic Criteria for Type 2 Diabetic Nephropathy in China and the United States

HUANG Bing-wen

（Department of Endocrinology，the Second People's Hospital of Foshan，Foshan 528000，Guangdong，China）

Abstract：Objective To make a comparison of progression and prognostic factors on type 2 diabetic nephropathy severally described by National Kidney Foundation of clinical practice guidelines of America（NKF K/DOQI） and the standard of microvascular complication Group of Diabetes Society of Chinese Medical Association，and to evaluate the clinical value of the two criteria.Methods 280 patients with type 2 diabetes mellitus were selected from April 2016 to April 2017 in Foshan Second People's Hospital.There were 70 patients with type 2 diabetic nephropathy who met the NKF K/DOQI standard and 80 cases met the standard of Chinese Medical Association.The glomerular filtration rate was recorded in patients with type 2 diabetic nephropathy diagnose by the two standards.The two groups of patients received a year's visit to review the above indicators，the rate of progressive decline in renal function was measured and compared between the two groups of patients with standards.Spearson method was used to analyze the correlation between the decrease of eGFR and possible risk factors.Logistic regression model was used to analyze the correlation between eGFR decline and possible risk factors after follow-up.Results The prevalence of diabetic nephropathy was 28.57%（80/280） in type 2 diabetic patients diagnosed by the standard of Chinese Medical Association.The prevalence of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes diagnosed by NKF K/DOQI criteria was 25.00%（70/280）；According to the Chinese Medical Association standards，normal albuminuria type 2 diabetic nephropathy patients accounted for 12.50%（10/80） of type 2 diabetic nephropathy patients.Under both standards，the proportion of patients with diabetic nephropathy who had decreased eGFR≥4%/a year was higher than that with non-diabetic nephropathy.The group of the standard of Chinese Medical Association was 20.00% vs 9.00% （P<0. 05）；The NKF K/DOQI standard group was 17.14% vs 6.67%（P<0. 05）.There was no significant difference （P>0. 05） between diabetic nephropathy and non-diabetic nephropathy in patients with decreased eGFR <4% and no decrease in eGFR under two standards.And in Logistic regression analysis，after adjusting for age， blood glucose， course of disease and other risk factors，there was a significant correlation between a duration of diabetes≥10 years，HbA1C， baseline eGFR and progressive decline of eGFR under the standard of Chinese Medical Association；A duration of diabetes≥10 years，Hypertension， HbA1C， baseline eGFR， diabetic retinopathy and progressive eGFR decreased significantly under the NKF K/DOQI standard.Conclusion The degree of progressive decline of renal function in patients with diabetic nephropathy diagnosed by both criteria was higher than that in patients with non-diabetic nephropathy under both of the standards，and the baseline prognostic factors for predicting progressive decline of renal function in two standard diabetic nephropathy were similar.This study provides epidemiological circumstantial evidence for the recommendation of the Chinese Medical Association to classify the clinical subtypes of normal albuminuria but decreased eGFR into the diagnostic category of type 2 diabetic nephropathy.

Key words：Type 2 diabetic nephropathy；Glomerular filtration rate；Diagnostic standard

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）指糖尿病引起的腎臟損傷，是糖尿病常見并發癥，也是其致死的主要原因之一[1]。2型糖尿病腎病的臨床診斷尚未統一，目前主要有美國腎臟病基金會腎臟病預后質量倡議指南標準（NKF K/DOQI）[2]以及2014年我國發布的中華醫學會糖尿病分會糖尿病腎病防治專家共識[3]。兩者區別在于前者不包括正常白蛋白尿的2型糖尿病腎病患者，后者將這部分患者包括在內。目前有關這兩種糖尿病腎病臨床診斷應用的研究尚少，本研究擬對這兩種糖尿病腎病臨床診斷標準進行對比分析， 為糖尿病腎病的診治提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年4月～2017年4月于佛山市第二人民醫院門診及住院的2型糖尿病患者進行篩查，共篩查出2型糖尿病患者280例，其中符合NKF K/DOQI標準的糖尿病腎病患者70例，符合中華醫學會標準的糖尿病腎病患者80例。本研究經佛山市第二人民醫院倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準 納入標準：①年齡≥18歲；②確診為2型糖尿病腎?。悍螻KF K/DOQI標準或中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組工作建議標準其一的；③患者均簽署知情同意書。排除標準：①其他類型糖尿??；②有急性感染性疾病者；③有腎外重要器官嚴重功能不全者；④有糖尿病腎病之外的其他明確的腎臟疾病史。

1.3方法

1.3.1患者信息收集 患者人口學特征包括：姓名、年齡、性別。病史資料包括高血壓病史，吸煙史，糖尿病病程；檢查包括：眼底檢查、血肌酐、尿白蛋白肌酐比，還包括身高（cm）、體重（kg）、腰圍、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（PBG）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數（HOMA-IR）、總膽固醇（TCH）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）。

1.3.2觀察指標隨訪 對入選的兩組患者進行腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）檢查，記錄患者控制血糖、血壓、血脂、抗血小板、抗凝等主要藥物治療措施，記錄患者心血管疾病、外周血管病變、神經病變及糖尿病足等其他糖尿病并發癥。1年隨訪結束時，對入選的兩組患者進行以上指標復檢。如果患者出現死亡或者失訪，則停止如患者隨訪。1.3.3診斷標準 ①2型糖尿病：糖尿病診斷標準采用《中國2型糖尿病防治指南》2014年版的診斷標準[4]。②兩種2型糖尿病腎病診斷標準： NKF K/DOQI 2007年指南標準：2型糖尿病患者，符合以下任何一條則認為是糖尿病引起的：○a大量白蛋白尿；○b微量白蛋白尿全并糖尿病視網膜病變。中華醫學會糖尿病分會糖尿病腎病防治專家共識（2014年）推薦以下符合一項者的2型糖尿病 患者可考慮患有2型糖尿病腎病：○a大量白蛋白尿；○b糖尿病視網膜病變伴任何一期慢性腎臟病。③腎小球濾過率應用中國改良MDRD公式計算：eGFR ml/（min per 1.73m2）=1.75×sCr-1.234×年齡-0.179（女性×0.79）。

1.3.4 糖尿病腎病進展的評價指標 ①記錄入組時患者糖尿病視網膜病變分期，隨訪結束后再檢查視網膜，如病變向更嚴重分期進展，則評價為進展，如病變無變化，則評價為無進展。②記錄入組時患者eGFR，隨訪結束后再檢查該指標，參考既往文獻結果，我們將腎小球濾過率進展性降低定義為腎小球濾過率每年下降超過4%，如未超過4%，評定為無進展。③由于尿白蛋白/肌酐比（ACR）變異性較大，我們將此指標定為證據力度較弱指標，隨訪結束后如此指標較前有加重，則評價為進展，如此指標無變化，則評價為無進展。

1.4統計學方法 全部數據應用SAS 9.1.3統計分析軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，組間計量資料的比較用ANOVE分析。計數資料用（%）表示，組間比較用？字2檢驗，資料呈非正態分布時用秩和檢驗。連續變量間的相關度用Pearson相關分析，連續變量與二分類變量的相關度用Spearman等級相關系數分析。患者預后的危險因素分析應用Logistic回歸模型分析。所有檢驗采用雙側檢驗，P<0.05認為有統計學意義。

2結果

2.1入選時兩組患者的基線資料對比 本研究共對符合研究標準的280例2型糖尿病患者進行篩查，符合中華醫學會標準組診斷的2型糖尿病腎病患者80例，患病率為：28.57%（80/280）；符合NKF K/DOQI標準診斷的2型糖尿病腎病患者70例，患病率為25.00%（70/280）。前者較后者額外多診斷10例，中華醫學會標準多診斷的病例均由正常白蛋白尿的2型糖尿病腎病患者構成，其占比例為12.50%（10/80）。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩種標準診斷的患者基線腎功能評價指標對比 本研究采用eGFR作為腎功能評價指標。中華醫學會標準組基線eGFR為（69.85±12.70）ml/（min per 1.73 m2），NKF K/DOQI標準組為 （72.55±16.12）ml/（min per 1.73 m2）。兩組患者eGFR比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 兩種標準下2型糖尿病腎病患者eGFR變化的情況 糖尿病腎病患者出現eGFR降低≥4%/年的比例均高于非糖尿病腎病者，中華醫學會標準組為：（17.28% vs 8.82%），差異有統計學意義（P<0.05）；NKF K/DOQI標準組為：（15.56% vs 7.20%），差異有統計學意義（P<0.05）。兩種標準下糖尿病腎病與非糖尿病腎病eGFR降低<4%及eGFR無下降的患者比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4兩種標準下糖尿病腎病腎功能進展性下降的預后因素分析 以Logistic回歸模型分析兩種標準下2型糖尿病腎病患者eGFR進展性下降的預后因素，我們以eGFR進展性下降為應變量，以年齡、性別、糖尿病病程≥10年、高血壓、BMI、HbA1C、eGFR等作為自變量進入模型分析。2型糖尿病腎病的預后因素在不同標準下存在不同。中華醫學會標準下為糖尿病病程≥10年，HbA1C，eGFR與eGFR進展性下降存在顯著相關。而NKF K/DOQI標準下則是糖尿病病程≥10年，高血壓，HbA1C，eGFR，糖尿病視網膜病變與eGFR進展性下降存在顯著相關，見表3。

3討論

糖尿病腎病發病率逐年提高，是我國引起終末期腎病的第2位病因[5]。NKF K/DOQI指南強調白蛋白尿是2型糖尿病腎病病變診斷的必要依據，而中華醫學會標準則提出正常白蛋白尿的糖尿病腎病的定義，即正常白蛋白尿的2型糖尿病腎病定義為尿白蛋白陰性及eGFR<60 ml/（min per 1.73 m2）的一種臨床表型[6]，將正常白蛋白尿但eGFR下降的類型歸入2型糖尿病范疇。國內外針對2型糖尿病腎病有不同的診斷標準，不同診斷標準診斷的2型糖尿病患者進行腎功能惡化進展及預后因素的可能不同。

本研究顯示，采用NKF K/DOQI標準診斷2型糖尿病腎病患病率是25.00%（70/280），中華醫學會標準組診斷的2型糖尿病腎病患病率為：28.57%（80/280）。中華醫學會標準組高于NKF K/DOQI標準組，原因是中華醫學會標準增加了白蛋白尿陰性及eGFR下降這種亞型。兩種診斷標準與其他研究采用活檢病理診斷的糖尿病腎病的患病率16%～37%相近[7]。

本研究顯示正常白蛋白尿的2型糖尿病腎病患者占全部患者的12.50%（10/80）。近年研究發現此類患者患病率有增高趨勢，且病情進展較為緩慢，但仍有較高的心血管疾病、外周血管病變、糖尿病視網膜病變風險[8]，這可能與腎血管粥樣硬化、糖尿病損傷、腎素-血管緊張素-醛固酮系統過度激活等有關[9]。目前在治療方面無有力的循證醫學證據，本研究發現該表型在2型糖尿病腎病的患病率達12.50%，其臨床特點還有待進一步研究。

糖尿病腎病進展至終末期腎病的速度約要比其他腎小球疾病快13倍，多數研究結果顯示該病腎功能下降速率為1.2%～6.3%/年[10]。胡明仁等的研究采用eGFR每年下降超過4%作為糖尿病腎病進展的切點[11]。按照中華醫學會標準，1年隨訪后糖尿病腎病患者的eGFR進展性下降者占20.00%，高于非糖尿病腎病患者的9.00%（P<0.05）；而按NKF K/DOQI標準糖尿病腎病患者eGFR進展性下降者占17.14%，高于非糖尿病腎病患者的6.67%（P<0.05）。兩種標準腎功能進展指標的隨訪結果比較，差異無統計學意義（P>0.05）。因此，兩種標準在反映糖尿病腎病的疾病進展方面相似，符合糖尿病腎病的疾病發展規律。

中華醫學會標準診斷的糖尿病腎病發生腎功能進展性下降的基線預后因素有糖尿病病程≥10年、HbA1C、低的eGFR基線值；NKF K/DOQI標準的基線預后因素包括糖尿病病程≥10年、HbA1C、低的eGFR基線值、高血壓及糖尿病視網膜病變。也有文獻報道2型糖尿病腎病發生腎功能進展下降的預后因素有年齡、高血壓、HbA1C、ACR、低eGFR、血脂、血清尿酸等[11]。我們的研究結果與后者相似，兩種標準診斷的糖尿病腎病的預后因素相似。

綜上所述，NKF K/DOQI標準和中華醫學會標準診斷的2型糖尿病患者的臨床特點及預測發生腎功能進展性下降的基線預后因素相似。本研究為中華醫學會標準將正常白蛋白尿但eGFR下降的臨床表型歸入2型糖尿病腎病診斷范疇的建議提供了流行病學分析的間接證據，但仍需更多研究，尤其是基于腎臟活檢的研究去驗證這一標準的合理性。

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收稿日期：2018-8-29；修回日期：2018-9-7

編輯/肖婷婷