泰安市中心醫院兒童大葉肺炎病原學特點及臨床分析

王兆輝　羅榮華　王緒棟

摘 要：目的 通過分析兒童大葉肺炎的病原學特點、臨床特征、治療效果及預后指導臨床工作。方法 對2017年1月～12月入住泰安市中心醫院兒內科的147例大葉肺炎患兒病原學特點、臨床特征及診療過程進行分析。結果 ①男性102例，女性45例，年齡4個月～13歲，平均年齡（3.47±4.17）歲，約占同期肺炎患兒的7.41%；全部病例均有咳嗽，伴發熱占91.83%；②存在合并癥共有27例，占18.37%，其中胸腔積液19例，胸膜炎24例，氣胸1例；③CRP、白細胞計數升高各占33.33%、23.81%；肺炎支原體抗體陽性占78.91%，血白細胞內EB病毒-DNA陽性占55.10%；④治療后發熱平均持續時間（4.60±1.57）d，復查胸部CT 123例完全吸收（83.67%），平均住院（9.40±2.17）d。結論 兒童大葉肺炎以學齡前及學齡期兒童為主，支原體感染占絕大多數，部分患兒合并細菌、EB病毒感染；癥狀不典型，多以發熱為首發癥狀，體征不明顯，并發癥多，經正規抗感染治療，患兒絕大多數均能痊愈。

關鍵詞：大葉肺炎；支原體；EB病毒

中圖分類號：R543 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.038

文章編號：1006-1959（2018）22-0133-03

Pathogenic and Clinical Analysis of Children's Lobar Pneumonia in Central Hospital of

Tai'an City

WANG Zhao-hui，LUO Rong-hua，WANG Xu-dong，SHEN Jing-jing，SUN Yan

（Department of Pediatrics，Tai'an Central Hospital，Tai'an 271000，Shandong，China）

Abstract：Objective To guide clinical work by analyzing the etiology， clinical features， treatment effects and prognosis of children with lobar pneumonia. Methods The pathogenic characteristics， clinical features and diagnosis and treatment of 147 children with lobar pneumonia admitted to the Department of Pediatrics of Tai'an Central Hospital from January to December 2017 were analyzed. Results ①Male 102 cases， female 45 cases， aged 4 months to 13 years， mean age （3.47±4.17） years old， accounting for 7.41% of children with pneumonia in the same period； all cases have cough， with fever accounted for 91.83%；②There were 27 cases of comorbidities， accounting for 18.37%， including 19 cases of pleural effusion， 24 cases of pleurisy， 1 case of pneumothorax； ③CRP， white blood cell count increased by 33.33%， 23.81%； Mycoplasma pneumoniae antibody accounted for 78.91%， blood Epstein-Barr virus-DNA positive in leukocytes accounted for 55.10%； ④Mean fever duration after treatment （4.60±1.57）d， 123 cases of chest CT were completely absorbed （83.67%）， and the average hospital stay （9.40±2.17）d. Conclusion Children with lobar pneumonia are mainly preschool and school-age children. Mycoplasma infection accounts for the majority. Some children have bacterial and EB virus infection. The symptoms are atypical. Most of them have fever as the first symptom， the signs are not obvious， and the complications are many. After regular anti-infective treatment， most of the children can be cured.

Key words：Lobar pneumonia；Mycoplasma；Epstein-Barr virus

大葉肺炎（lobar pneumonia）主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。典型臨床癥狀有突然寒戰、高熱、咳嗽、胸痛、咳鐵銹色痰。血白細胞計數增高；典型的X線表現為肺段、葉實變。但近年來，兒童大葉肺炎表現多不典型，常以發熱為唯一起病表現，后期出現咳嗽、咳痰等癥狀，且發病率有增高趨勢[1，2]，而病原也不以肺炎鏈球菌為主，故兒童大葉肺炎的診斷及治療有了新的特點。現就泰安市中心醫院兒科2017年1月～12月收治的147例兒童大葉肺炎的病原學特點及臨床特征和治療進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇泰安市中心醫院兒科2017年1月～12月收治的147例大葉肺炎患兒，約占同期肺炎患兒的7.41%。其中男性患兒102例，女性患兒45例，年齡4個月～13歲，平均年齡（3.47±4.17）歲。

1.2方法 診斷依據癥狀通常有發熱、咳嗽、氣促、胸痛等，體征有呼吸增快、聽診肺部呼吸音降低等，胸片及胸部CT肺實變影像學表現。病原學方面，支原體感染檢驗應用間接血凝發檢測MP-IgM[3]，EB病毒檢驗應用聚合酶鏈反應（PCR），細菌檢驗應用痰培養、咽拭子培養及血培養等。同時檢測血常規、CRP、降鈣素原等間接提示細菌感染的指標。

2 結果

2.1癥狀及體征 體溫正常者12例（8.16%），體溫升高者135例（91.83%），其中，其中最高體溫37.3～38 ℃ 14例（9.52%）；38.1～39 ℃ 89例（60.54%）；39.1～40 ℃ 28例（19.04%）；>40 ℃ 4例（2.72%）。熱程1～15 d，熱型多不規則。初期無咳嗽者27例（18.36%），后期全部有咳嗽及咳痰。胸痛18例（12.24%），呼吸急促24例（16.32%），肺部聽診呼吸音早期可聞及啰音者15例（10.20%）。

2.2實驗室檢查

2.2.1血液檢查 外周血白細胞計數身升高共35例，見表1；外周血CRP升高共49例，見表2；血清MP-IgM陽性116例，，EB病毒PCR-DNA升高81例，其中，支原體抗體滴度1∶160以上陽性病例合并白細胞計數、CRP升高、EBV陽性病例數為30例；合并EBV陽性病例數為64例；單純支原體抗體滴度1∶160以上者8例，見表3、表4。

2.2.2 細菌學檢查 血培養112例，陽性14例（12.50%），咽拭子140例，陽性24例（17.14%），共培養出陽性菌株38例。菌株主要為流感嗜血桿菌（11例）、大腸桿菌（6例）、肺炎鏈球菌（7例）、肺炎克雷伯桿菌（2例）、表皮葡萄球菌（8例）、金黃色葡萄球菌（4例）。

2.3影像學檢查 全部147例病例均行胸部CT檢查，皆可見肺實變，見表5。

2.4并發癥 147例患兒中，共有27例合并并發癥，以年長兒為主。其中胸腔積液19例，胸膜炎24例，氣胸1例。

2.5轉歸 針對外周血白細胞計數升高、CRP升高或細菌培養陽性者，選用敏感抗菌藥物或經驗用藥，如頭孢類或青霉素類抗菌藥物，連用7～10 d，復查細菌感染指標正常后停藥；針對血清MP-IgM陽性116例患兒，給予阿奇霉素10 mg/（kg·d）靜滴，連用7 d，停3 d，其后可換用口服治療停3 d，口服3 d，共2～3個療程；針對EB病毒PCR-DNA升高81例患兒，給予更昔洛韋 5 mg/（kg·次），2次/d，1～2周，其后改為口服伐昔洛韋5 mg/（kg·次），2次/d，連服1～2周；糖皮質激素如地塞米松0.3mg/（kg·d），連用5～7 d后減停。治療后，體溫恢復平均時間（4.60±1.57）d，平均住院時間（9.40±2.17）d。治療7～10 d復查胸部CT，123例實變完全吸收，20例減輕；4例未見好轉，需支氣管鏡盥洗治療，盥洗治療后好轉。1例氣胸患兒，經閉式引流后，逐漸好轉，21 d后出院。

3 討論

兒童大葉肺炎全年散發，無明顯季節特點。以往大葉肺炎發病以年長兒多見，特別是5歲以上兒童，現發現大葉肺炎發病年齡有下降趨勢，周歲內兒童亦可發病，且目前發病率有升高趨勢[4，5]。

臨床表現方面，部分患兒以發熱起病，可有3～10 d無咳嗽，僅發熱，且多為高熱，這為我們臨床診斷提高了難度，只有當完善胸片或CT后才可診斷明確。以咳嗽、發熱起病患兒診斷相對簡單，病初經血液學檢查及影像學檢查可診斷。肺部體征后期可聞及中粗濕啰音，初期炎癥部位可聞及呼吸音減低、濕性啰音或僅可聞及呼吸音粗。

實驗室檢查方面，血常規白細胞計數、CRP等升高比例較低，提示單純細菌感染比例較低，這和細菌學檢查可以相互印證；同時支原體、EB病毒等病原體陽性比例較高，且多為合并感染。CT檢查可見肺部實變。既往認為大葉肺炎患兒以細菌感染為主[6]，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及大腸桿菌等，但現在發現，本院大葉肺炎患兒單純細菌感染者較少，合并支原體、EB病毒等病原體感染較多，提示近年來大葉肺炎病原體有了一定變化，這為我們今后大葉肺炎等治療提供依據。

治療方面，既往因肺炎鏈球菌感染較多，故以青霉素類抗菌藥物為首選[7]，但近年來隨著耐藥菌株增多，且支原體、EB病毒等非典型病原體感染的增加，治療上除選用青霉素類藥物外，對療效不理想或有明確病原體感染依據的患兒，可選用敏感抗菌藥物及加用大環內酯類抗菌藥物及抗病毒藥物治療[8]。同時對于重癥大葉性肺炎或其伴肺外合并癥的患兒， 可給予腎上腺皮質激素和丙種球蛋白治療[9]，以減輕炎癥反應及提高患兒對細菌及病毒的抵抗力。

總之，大葉肺炎是兒童呼吸系統的一種較為嚴重的疾病，兒童呼吸系統發育不完善，易導致各種病原體侵入，且部分大葉肺炎患兒呼吸道癥狀不典型，易導致誤診、漏診，這為我們快速準確診斷大葉肺炎提高了難度，這是需要我們臨床醫生特別注意的地方。

參考文獻：

[1]中華醫學會兒科學分會呼吸學組.兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013修訂）[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：745-752.

[2]Manzano S，Bailey B，Gervaix A，et al.Markers for bacterial infection in children with fever without source[J].Arch Dis Child，2011，96（5）：440-446.

[3]中華醫學會兒科學分會呼吸學組.兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）[J].中華實用兒科臨床雜志，2015，30（17）：1304-1308.

[4]Munywoki PK，Koech DC，Agoti CN，et al.Influence of age， severity of infection，and co-infection on the duration of respiratory syncytial virus（RSV）shedding[J].Epidemiol Infect，2015，143（4）：804-812.

[5]胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2015：1253-1287.

[6]Gibbison B，Lopez-Lopez JA，HigginsJP，et al.Cortionsteroids in septic shock：a systematic review and network meta-analysis[J].Crit Care，2017，1（1）：78.

[7]Nickler M，Ottiger M，Steuer C，et al.Time-dependent association of glucocorticoids with adverse outcome in community-acquired pneumonia：a 6-year prospective cohor study[J].Crit Care，2017，21（1）：72.

[8]王曉榮，耿淑征.兒童肺炎支原體肺炎97例臨床分析[J].實用醫藥雜志，2013，30（5）：417.

[9]趙德育，芮雋.以改善預后為目標的難治性支原體肺炎治療策略[J].中國實用兒科雜志，2015，30（3）：165-167.

收稿日期：2018-9-9；修回日期：2018-9-17

編輯/王朵梅