頭顱MRI—DWI病灶數量及部位對腦梗死復發預測意義

劉然

摘 要：目的 探討頭顱磁共振彌散加權成像病灶數量及部位對腦梗死復發的預測意義。方法 收集我院神經內科確診的124例首發急性腦梗死患者的臨床資料及實驗數據。根據病灶的數量分為：多發病灶（87例）與單發病灶（37例）；根據部位分為：①單發皮層病灶（1例）與單發深部病灶（36例）；②相同供血區多發病灶（38例）與不同供血區多發病灶（49例）；根據是否復發分為復發組及未復發組，每組62例。將患者一般資料、癥狀性顱內外動脈狹窄、LDL-C、HDL-C、T-C、TG、NIHSS評分、抗血小板藥物應用及他汀應用行單因素及多因素Logistic回歸分析。結果 經單因素分析提示，多發病灶與單發病灶2年內復發情況比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。單發皮層病灶與單發深部病灶比較，差異無統計學意義（P>0.05）；不同供血區多發病灶與相同供血區多發病灶比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。經多因素Logistic回歸分析提示多發病灶（P<0.05）、不同供血區多發病灶（P<0.05）、糖尿病及癥狀性顱內外動脈狹窄可能對首發急性腦梗死患者2年內復發具有預測意義。結論 多發病灶、不同供血區多發病灶、癥狀性顱內外動脈狹窄及糖尿病可能對首發急性腦梗死患者2年內復發具有一定預測意義。

關鍵詞：急性腦梗死；彌散加權成像；復發；病灶數量；病灶部位

中圖分類號：R743 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.052

文章編號：1006-1959（2018）22-0172-03

The Significance of the Number and Location of MRI-DWI Lesions in Predicting the Recurrence of Cerebral Infarction

LIU Ran

（Department of Neurology，Tianjin Huanhu Hospital，Tianjin 300350，China）

Abstract：Objective To investigate the predictive significance of the number and location of brain diffusion-weighted imaging lesions in predicting the recurrence of cerebral infarction.Methods The clinical data and experimental data of 124 patients with acute cerebral infarction diagnosed by neurology in our hospital were collected.According to the number of lesions： multiple lesions （87 cases） and single lesions （37 cases）；According to the location：① single cortical lesion （1 case） and single deep lesion （36 cases）；②Multiple lesions in the same blood supply area （38 cases） and multiple lesions in different blood supply areas （49 cases）.The patients were divided into recurrence group and non-recurrence group according to whether they recurred， 62 cases in each group.Univariate and multivariate Logistic regression was performed on general data， symptomatic extracranial artery stenosis， LDL-C，HDL-C，T-C，TG，NIHSS score， antiplatelet drug use and statins.Results Single factor analysis showed that the recurrence of multiple lesions was significantly different from that of single lesions within 2 years，the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between single cortical lesions and single deep lesions（P>0.05）.Compared with multiple lesions in the same blood supply area， the statistical significance was significant （P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that there were multiple lesions（P<0.05） and multiple lesions in different blood supply areas（P<0.05），diabetes mellitus and symptomatic extracranial artery stenosis might predict the recurrence of acute cerebral infarction within 2 years. Conclusion Multiple lesions， multiple lesions in different blood supply areas， symptomatic extracranial artery stenosis and diabetes may be useful in predicting recurrence in the first acute cerebral infarction patients within 2 years.

Key words：Acute cerebral infarction；Diffusion-weighted imaging；Recurrence；Number of lesions； Location of lesions

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一種高發病率、高致殘率及高復發率的疾病[1]。復發性腦梗死患者較首發患者的住院時間延長、神經功能缺損程度明顯加重。因此，充分認識腦梗死復發影響預測因素，對指導ACI患者的二級預防具有重要的臨床意義。目前國內外學者對ACI患者復發的影響因素，如高血壓，糖尿病，高同型半胱氨酸血癥[2，3]等進行的研究表明頭顱MRI-DWI病灶與近期復發存在密切關系，且與梗死體積相比臨床應用更方便、效果更佳。同時，美國神經病學學院的研究者制定的90 d復發風險網絡評分量表中，DWI病灶也是其中一項重要的評價指標。但是目前關于DWI病灶對遠期復發影響的研究較少，我們的研究目的主要是評價ACI頭DWI病灶數量及部位對2年內復發的預測意義。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年3月～2015年5月于天津市環湖醫院神經內科確診的ACI患者。納入標準：①首次發病；②符合全國第四屆腦血管病會議制定的腦梗死診斷標準；③經DWI證實。排除標準：①合并嚴重的心、肝、肺、腎疾病及腫瘤者；②無聯系方式者。本研究隨訪至2017年5月，符合復發定義者確定為復發，即患者在原神經系統缺損癥狀和體征出現24 h后，好轉或消失的基礎上，再次出現同側或對側新的神經系統缺損癥狀和體征，或出現與之前明顯不同的癥狀和體征，且經DWI證實。

1.2方法 所有患者均使用Philips Achieva 3.0 T 超導型MRI掃描儀進行掃描。根據DWI上同一層面或相鄰層面上不連續的高信號病灶為多發病灶，分為多發病灶與單發病灶；根據部位及動脈供血區（將顱內分為左頸內動脈、右頸內動脈、椎基底動脈供血區，分布在兩個及以上供血區的多發病灶稱為不同供血區多發病灶）分為單發皮層病灶與單發深部病灶；相同供血區多發病灶與不同供血區多發病灶。NIHSS評分：使用美國國立衛生研究院卒中量表進行評分。實驗室指標：血清高密度脂蛋白（HDL-C，正常參考值：1.04～1.83 mmol/L）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，正常參考值：<2.07 mmol/L）、總膽固醇（TC，正常參考值：3.36～5.69 mmol/L）和甘油三脂（TG，正常參考值：0.4～1.69 mmol/L）。

1.3統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用（%）表示，采用？字2檢驗，呈偏態分析的計量資料以[M（P25，P75）]表示，行兩樣本的秩和檢驗；組間進行單因素分析，對差異有統計學意義的進行Logistic 多因素回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般情況及相關因素分析 本研究共納入124例患者，其中復發62例，男性46例，女性16例，年齡40～85歲。未復發62例，男性40例，女性22例， 年齡35～84歲。兩組高血壓病，吸煙史，飲酒史，LDL-C，HDL-C，TC，TG，NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。糖尿病，癥狀性顱內外動脈狹窄比較，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 DWI病灶數量及部位單因素分析 DWI單發病灶共37例，多發病灶共87例，其中單發病灶中復發患者為10例，占27.03%，多發病灶中復發患者為52例，占59.77%。經單因素分析可見多發病灶與單發病灶之間復發情況比較，差異具有統計學意義（P=0.001）。DWI單發皮層病灶1例、單發深部病灶36例。相同供血區多發病灶38例，不同供血區多發病灶49例，其中復發者分別占各自的36.84%和77.55%。各組內行單因素分析提示，單發皮層病灶與單發深部病灶間復發情況比較，差異無統計學意義（P=0.537），不同供血區多發病灶與相同供血區多發病灶復發情況比較，差異具有統計學意義（P<0.001）。

2.3 ACI獨立危險因素分析 將ACI復發分別與病灶數量及部位、糖尿病、癥狀性顱內外動脈狹窄進行多因素Logistic回歸分析，可見多發病灶（OR 3.028，95%CI 1.089～8.417，P=0.034）、不同供血區多發病灶（OR 3.831，95%CI 1.311～11.196，P=0.014）、癥狀性顱內外動脈狹窄及糖尿病（P<0.001）對急性腦梗死兩年內復發具有預測意義。

3討論

短暫性腦缺血發作患者中，DWI多發病灶患者其早期復發風險較高。在急性腦梗塞患者中，盡管只是應用影像學進行評價，DWI多發病灶同樣是復發的獨立危險因素[4]。近期的一項研究提示不同供血區多發病灶是ACI患者7 d內再發缺血性病灶的獨立危險因素[5]。同時，再發卒中患者較首發卒中患者的病情明顯加重，因此，針對較易復發的患者實行嚴格的個體化治療和二級預防就顯得尤為重要。

本研究根據DWI病灶數量及部位進行了詳細的分組，經單因素分析可見DWI病灶數量多少與ACI復發有關，多發病灶者較單發病灶者可能更易復發。同時DWI病灶部位不同也與ACI復發有關，不同供血區多發病灶者較相同供血區多發病灶者可能更易復發。但是研究中我們未發現皮層病灶和深部病灶之間的差異，這與國外研究存在差異，考慮主要原因是皮層病灶的發病機制主要是心源性栓塞或動脈-動脈栓塞，而本研究排除了心源性栓塞的病因，導致納入的單發皮層病灶的病例數較少。同時，即使當顱內動脈出現狹窄或閉塞時，腦膜之間存在廣泛的側枝循環，起到保護和代償皮層的作用。大部分皮層微小的栓子在形成缺血損害之前可能都被充足的血流沖走或被很好的側支循環所代償。因此，僅累及皮層的單發病灶患者較少。

經多因素Logistic回歸分析，我們發現DWI呈多發病灶者可能是復發的獨立預測因素（OR=3.028），這與既往研究的多發病灶復發風險是單發病灶復發風險的2倍以上（OR>2）相一致，同時也與Roquer J等[4]研究結果相一致。我們對病灶數量與癥狀性顱內外動脈狹窄進行了相關性分析，發現多發病灶與癥狀性顱內外動脈狹窄有關。因此考慮多發病灶復發的基本病因可能與大動脈粥樣性硬化引起的顱內外動脈狹窄有關。研究證實，DWI多發病灶是ACI栓塞機制的一個重要標志。同時有研究證實，癥狀性大腦中動脈狹窄中可監測到微栓子的存在，微栓子對缺血性腦血管病復發具有重要的預測意義。對于本研究DWI多發病灶的復發機制，顱內外動脈粥樣硬化脫落的栓子引起的動脈-動脈栓塞是可能的機制。因此，首發急性腦梗死患者中，DWI呈多發病灶者，應及時完善微栓子監測，這對二級預防藥物的選擇起著至關重要的作用，有利于降低復發率。ACI復發與DWI病灶部位及其他預測因素的多因素Logistic回歸分析中，我們發現，不同供血區多發病灶者可能是復發的獨立預測因素。同時，我們對病灶部位中相同供血區多發病灶及不同供血區多發病灶與癥狀性顱內外動脈狹窄及糖尿病進行了相關性分析，發現不同供血區的多發病灶與糖尿病有關，而與癥狀性顱內外動脈狹窄無明顯相關性。因此，不同供血區的多發病灶較相同供血區多發病灶更易復發的基本原因可能與糖尿病引起的微循環障礙有關。糖尿病是ACI發生和復發的重要獨立預測因素，目前認為糖尿病是一種血栓前狀態，高血糖使內皮細胞功能紊亂、血小板粘附凝聚性增強以及凝血因子的激活，使血液粘稠度增高，處于高凝狀態，增加了栓塞性事件發生的風險。其次糖尿病可促進膽固醇合成，加重小動脈粥樣硬化，進一步加重循環障礙。本研究中也發現糖尿病是復發的獨立危險因素，因此，預防糖尿病患者ACI復發，良好的血糖控制是第一位的。

綜上所述，DWI病灶數量及部位對ACI兩年內復發具有一定預測意義，也揭示了不同的病理生理學發病機制的參與。ACI患者DWI病灶數量及部位與復發存在密切關系，有助于指導臨床治療及判斷復發情況，且臨床應用可行性高、較方便。當然，僅從病灶數量及部位來判斷仍具有一定的局限性，因此，在明確病灶數量及部位后應盡快完善相關檢查進一步明確發病機制，指導ACI患者的個體化治療和二級預防。

參考文獻：

[1]張偉萍，鄭太昌.復發性腦梗死相關危險因素分析[J].中國療養醫學，2017，26（5）：553-554.

[2]付應華，張輝.多危險因素導致腦梗死復發的臨床分析[J].醫學信息，2013，（13）：414.

[3]徐靜，王利臣，徐海燕.復發性腦梗死的復發危險因素和預防[J].醫學信息，2010，（11）：4105.

[4] Roquer J，Rodriquez-Campello A，Cuadrado-Godia E，et al.Acute brain MRI-DWI patterns and stroke recurrence after mild-moderate stroke[J].J Neurol，2010（57）：947-953.

[5]劉揚，周小英，高旭光.不同亞型腦梗死復發長期預測標志230例臨床研究[J].中國實用內科雜志，2017，37（11）：1004-1007.

收稿日期：2018-10-12；修回日期：2018-10-22

編輯/肖婷婷