孕前及早孕期孕激素相關治療與發生妊娠期糖尿病的關系探討

高波 李紅梅 蔣玲祥 趙國強

妊娠期糖尿病（GDM）特指妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退、妊娠期出現或確診的糖尿病，可使胚胎發育異常甚至停止發育，導致流產、早產、胎兒生長受限、巨大兒、胎兒畸形等異常，增加妊娠期高血壓疾病、感染、羊水過多、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖及發展為2型糖尿病的幾率，故孕期預防及早期發現尤為重要。本文探討孕激素相關治療與發生GDM的相關性，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月至12月本院中孕期確診GDM孕婦，詳細詢問既往史、個人史及家族史，了解孕前3個月至孕后3個月是否有使用含孕激素相關藥物或器械，及是否有GDM高危因素。孕前3個至孕后3個月使用含孕激素相關藥物或器械者107例列入觀察組，有單個GDM高危因素者182例列入GDM對照組（觀察組及GDM對照組構成情況見表1），同時隨機選取無GDM高危因素者182列入正常對照組。排除標準：（1）既往有孕前及早孕期使用含孕激素相關藥物或器械又有GDM高危因素者。（2）有多項GDM高危因素者。三組孕婦在年齡、孕次、初產婦比例、孕前體重指數、血壓、早孕血檢孕周及中孕期血檢孕周等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）（見表2、3）。

表1 觀察組與GDM對照組構成情況

表2 各組間一般情況比較

1.2 方法 三組孕婦在早孕期及中孕期OGTT檢查時分別采集肘靜脈血3ml，室溫下靜置1h后3500r/min離心6min，分離血清，室溫保存，當天或第2天送檢。血糖采用葡萄糖氧化酶法，使用貝克曼庫爾特AU5800系列全自動生化分析系統及AUTEC DIAGNOSTICA公司提供的診斷試劑。孕酮采用化學發光微粒子免疫檢測法，使用雅培ARCHITECT i系統及7K77孕酮測定試劑盒。通過OGTT篩選GDM孕婦，同時記錄三組孕酮值比較其在不同妊娠時期的差異。OGTT一般在妊娠24～28周及后進行，孕37周后進行的OGTT未列入。

1.3 觀察標準 GDM診斷標準：75gOGTT：5min內口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別測定空腹、服糖后1h、服糖后2h血糖水平。任何一次血糖值達到或空腹＞5.1mmol/L、服糖后1h 10.0 mmol/L、服糖后2h 8.5mmol/L即可診斷為GDM。

1.4 統計學分析 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，三組數據比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），組間兩兩比較采用t檢驗；計數資料以個數（n）和率（%）表示，三組數據比較采用非參數檢驗（秩和檢驗）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

早孕期觀察組分別與GDM對照組、正常對照組比較孕酮明顯升高（P＜0.05），GDM對照組與正常對照組比較孕酮差異無統計學意義（P＞0.05）；中孕期OGTT檢查時觀察組與正常對照組比較、GDM對照組與正常對照組比較孕酮明顯升高（P＜0.05），觀察組與GDM對照組比較孕酮差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組早孕期及中孕期OGTT檢查時孕周及孕酮比較

3 討論

GDM的病因較復雜，目前學術界公認胰島素抵抗增加及胰島β細胞功能相對不足是其主要病因［2］。此外，妊娠期孕激素水平升高可能也與GDM的發生有較大關系。妊娠期因胎盤分泌大量拮抗胰島素的激素導致母體處于胰島素抵抗狀態，而受孕前后孕激素的相關治療使體內胰島素抵抗作用增強且與其他胰島素抵抗物質發生復雜的相互關系，隨著孕周增加胰島素分泌逐漸受限，不能代償這一生理變化，從而使血糖代謝出現異常并逐漸達到病理程度，導致GDM的發生。其可能的機制為：（1）胰島素抵抗：孕激素已被公認為是一種胰島素抵抗物質，其有多重作用：一方面高孕激素環境能增加肝糖原的分解，同時上調脂肪細胞對胰島素的敏感性；另一方面能影響骨骼肌及脂肪細胞表面葡萄糖載體4（GLDT-4）的易位［3］，從而減少機體對葡萄糖的吸收及利用。（2）瘦素：研究發現［4］，血清中孕激素水平升高可引起瘦素水平的相應升高及瘦素受體表達增加，從而降低胰島素的敏感性，導致糖代謝紊亂。（3）性激素結合蛋白（SHBG）：SHBG是一種能特異性結合性激素的球蛋白，胰島素對于調節其代謝具有重要作用，早孕期低水平SHBG是GDM發生的獨立危險因素［5］。受孕前后母體的孕激素水平升高導致游離SHBG減少，繼而導致GDM的發生，而GDM發生后孕婦胰島素抵抗作用的增加和胰島β細胞分泌功能的降低，加重血清SHBG減少，二者相互作用。

GDM與2型糖尿病在病理生理上有較多相似之處，常在確診前有一段時間的高血糖前期，此時機體多處于胰島素分泌不足或胰島素抵抗狀態，或處于某些易引起胰島素分泌不足或胰島素抵抗狀態的因素影響之下，而這些因素也就是高危因素。本資料顯示，早孕期觀察組孕酮較GDM對照組及正常對照組明顯升高，而GDM對照組與正常對照組差異無統計學意義（t=1.595，P=0.112），隨著孕周增加，三組孕婦體內孕酮水平均相應增加，早孕期孕酮較高的觀察組在中孕期孕酮仍較高，GDM對照組孕酮在中孕期亦明顯升高，二組比較差異無統計學意義（t=1.555，P=0.121），但均明顯高于正常對照組。可見在早孕期孕激素水平相對較高的孕婦在中孕期易發生GDM，其預測作用與目前已知的GDM高危因素類似。高水平孕酮導致糖代謝受損，從而進一步導致GDM的發生。通過與陽性對照及陰性對照比較，作者認為孕前及早孕期孕激素相關治療與GDM發生有一定相關性，可作為GDM的一個獨立高危因素。

［1］ 中國肥胖問題工作組.中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南(節錄). 營養學報,2004.26:1-4.

［2］ Kuzmicki M, Telejko B, Wawrusiewicz-Kurylonek N, et al. Retinolbinding protein 4 in adipose and placental tissue of women with gestational diabetes.Gynecol Endocrinol,2011, 27(12):1065-1069.

［3］ Wolfe K,Dearmond C,How H,et al.The rates of abnormal glucose challenge tests and gestational diabetes in women receiving 17alphahydroxyprogesterone caproate.Am J Perinatol, 2011,28(10):741-746.

［4］ Gao XL, Yang HX, Zhao Y. Variations of tumor necrosis factor-alpha, leptin and adiponectin in midtrimester of gestational diabetes mellitus. Chin Med J, 2008,121(8):701-705.

［5］ 潘穎,張文穎,李東盛,等.孕早期性激素結合球蛋白與妊娠期糖尿病的相關性.吉林大學學報(醫學版),2007,33(5):890-893.