三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)微射線(xiàn)下行雙腔起搏器植入術(shù)的可行性探討

張榮君，邵明鳳，張守文，魏延津，李新華

X線(xiàn)透視下行心臟介入手術(shù)對(duì)患者有潛在的輻射損害，輻射損害中的致癌風(fēng)險(xiǎn)與輻射劑量高度相關(guān)[1]。對(duì)于孕婦、兒童、腫瘤放療患者等特殊人群，減少X線(xiàn)輻射一直是心臟介入手術(shù)追求的目標(biāo)之一。我們應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（EnSite）指導(dǎo)微射線(xiàn)下為特殊患者群行雙腔（DDD）起搏器植入術(shù)，探討該治療策略的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014-07至2016-12期間共5例符合永久起搏器植入術(shù)Ⅰ類(lèi)或Ⅱa類(lèi)指征的患者入選，其中孕婦2例，腫瘤放療后患者3例（2例放射性皮炎，1例放射性肺炎）。病態(tài)竇房結(jié)綜合征2例，三度房室傳導(dǎo)阻滯2例，二度二型房室傳導(dǎo)阻滯 1例。所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

構(gòu)建心臟三維模型和鎖骨下靜脈穿刺（圖1）：穿刺右股靜脈，經(jīng)鞘管送入標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，EnSite指導(dǎo)下構(gòu)建下腔靜脈、上腔靜脈、右心房、右心耳、右心室、右心室流出道模型。穿刺鎖骨下靜脈或腋靜脈，送導(dǎo)絲至血管，并連接至EnSite系統(tǒng)，移動(dòng)導(dǎo)絲，觀察圖中綠點(diǎn)進(jìn)入下腔靜脈，證實(shí)導(dǎo)絲在下腔靜脈。

圖1 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建心臟三維模型并進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺

起搏器電極置入（圖2）：將心室主動(dòng)電極（5076，美國(guó)美敦力公司）、心房被動(dòng)電極（4574，美國(guó)美敦力公司）通過(guò)轉(zhuǎn)接線(xiàn)連接于EnSite系統(tǒng)，在其指引下分別放置于所建心臟三維模型右心室心尖部及右心耳，測(cè)試閾值、阻抗、感知。

圖2 起搏器電極置入

做囊袋及留存影像學(xué)資料（圖3）：將DSA（Philips）設(shè)置為射頻消融專(zhuān)用低劑量射線(xiàn)模式，X線(xiàn)透視調(diào)整電極導(dǎo)管張力，固定電極，連接脈沖發(fā)生器（RED01，美國(guó)美敦力公司），縫合、包扎，然后進(jìn)行透視并留存影像學(xué)資料。

圖3 起搏器植入后透視下留存影像學(xué)資料

2 結(jié)果

5例患者的手術(shù)完成情況（表1）：5例患者均順利完成EnSite指導(dǎo)微射線(xiàn)下DDD起搏器植入術(shù)?；颊叩钠骄挲g為（51.80±13.94）歲，X線(xiàn)皮膚表面累積入射劑量為（2.20±0.45）mGy，三維建模時(shí)間為（16.40±2.51）min，手術(shù)時(shí)間為（58.40±4.04）min，術(shù)中透視時(shí)間為（11.60±2.07）s。

表1 5例三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)微射線(xiàn)下雙腔起搏器植入術(shù)的完成情況

5例患者術(shù)中和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的起搏器參數(shù)（表2）：術(shù)中患者的平均心房起搏閾值為（1.10±0.14）V、心房阻抗（700.00±89.44）Ω、P 波電壓（2.92±0.11）mV，心室起搏閾值（0.940±0.089）V、心室阻抗（780.00±114.89）Ω、R波 振 幅（7.00±0.71）mV。隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)，患者的平均心房起搏閾值為（1.06±0.13）V、心房阻抗（686.00±87.06）Ω、P波電壓（2.96±0.17）mV，心室起搏閾值（0.90±0.07）V、 心 室 阻 抗（776.00±96.33）Ω、R波 振 幅（7.00±0.79）mV。

表2 5例患者術(shù)中和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的起搏器參數(shù)

5例患者的隨訪(fǎng)情況：術(shù)后觀察3個(gè)月，5例患者均無(wú)導(dǎo)線(xiàn)脫位或穿孔、起搏與感知功能不良、血胸、氣胸；2例孕婦均完成分娩。

3 討論

曾有研究報(bào)道，起搏器植入術(shù)的平均透視時(shí)間為（7.3±6.5）min，皮膚表面累積入射劑量平均值為（1.0±0.4） Gy，最多達(dá)2 Gy（心臟再同步化治療）[2]。該術(shù)式全程三維引導(dǎo)介入操作，避免了大部分透視，設(shè)置DSA參數(shù)為低劑量模式，故僅需微量X線(xiàn)輻射，與傳統(tǒng)方法相比,皮膚表面累積入射劑量明顯減低，對(duì)特殊患者起到了保護(hù)作用。本中心對(duì)5例患者在EnSite指導(dǎo)微射線(xiàn)下行DDD起搏器植入術(shù)，觀察3個(gè)月未發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)中及術(shù)后3個(gè)月時(shí)起搏器參數(shù)均良好。

EnSite用于指導(dǎo)零射線(xiàn)下室上性心動(dòng)過(guò)速射頻消融技術(shù)成熟[3,4]，已證實(shí)其可精確構(gòu)建上下腔靜脈、右心房、右心耳、右心室、右心室流出道三維立體模型，并可標(biāo)注出希氏束軌跡[5]。將EnSite成熟的三維建模技術(shù)應(yīng)用于指導(dǎo)起搏器植入術(shù)，直觀形象，可指引起搏電極在零射線(xiàn)下到達(dá)靶點(diǎn)位置，對(duì)于大劑量X線(xiàn)輻射禁忌的患者具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)少有此類(lèi)研究，僅有丁立剛等[6]應(yīng)用此方法成功為一名孕婦植入起搏器的報(bào)道。綜合丁立剛等和本中心的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，該術(shù)式安全、有效、可行，但需強(qiáng)調(diào)X線(xiàn)透視仍是起搏器電極導(dǎo)線(xiàn)植入的標(biāo)準(zhǔn)方法，簡(jiǎn)單、安全。該術(shù)式因心室電極放置于右心室心尖部，難以做到生理性起搏，且目前僅用于孕婦、放療并發(fā)癥等特殊患者群，因此僅對(duì)上述需要植入起搏器的特殊人群具有一定的臨床意義。同時(shí)需要注意的是：減少射線(xiàn)不是絕對(duì)無(wú)射線(xiàn)，必要時(shí)仍需X線(xiàn)透視觀察；電極導(dǎo)線(xiàn)固定前需短時(shí)間透視觀察張力[6]。

隨著三維標(biāo)測(cè)技術(shù)的進(jìn)一步成熟，未來(lái)可探索在微射線(xiàn)下指導(dǎo)右心室間隔部起搏，可以減少患者及術(shù)者的X線(xiàn)輻射，因此EnSite指導(dǎo)微射線(xiàn)下起搏器植入術(shù)具有光明前景，未來(lái)起搏器植入技術(shù)將進(jìn)入三維時(shí)代。

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