產后婦女盆底功能障礙狀況及其影響因素*

杜亞飛，陳 然，劉 晶，房桂英，王 旭

(河北醫科大學第一醫院婦產科，石家莊 050030)

婦女盆底功能障礙(PFD)是由多因素引起的盆底支持組織肌力減弱，并導致盆腔臟器移位并引起盆腔器官功能及位置異常的綜合征[1]。PFD可分為壓力性尿失禁(SUI)及盆腔器官脫垂(POP)，是老年婦女常見的多發性疾病。大部分年輕女性在初次妊娠時盆底功能已發生病變，隨著妊娠次數的增多及年齡增長，癥狀明顯加重，最終進展為SUI及陰道前壁脫垂[2-3]。相關研究指出[4]，初產婦妊娠晚期SUI發病率可高達21.1%～40.29%，而陰道前壁脫垂發病率可高達60%。多項研究表明，產科因素如分娩方式、產次、孕期體質量指數(BMI)、新生兒體質量、會陰撕裂等會影響產婦PFD的發生。有研究指出，PFD的發生除與傳統產科因素有關外，還與妊娠期轉化生長因子-β(TGF-β)異常表達有關[5]。TGF-β異常表達會導致盆底彈力纖維及膠原形成異常。纖維蛋白-5(fibulin-5)是彈力纖維交聯細胞因子，在維持彈力纖維功能及結構完整中起重要作用。有報道指出，fibulin-5表達缺失與POP發生有密切關系[6]。為此，本研究重點分析婦女產后PFD發生情況，探討傳統產科因素及TGF-β、fibulin-5異常表達對PFD的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年6月本院產后42 d行產后復查的產婦1 280例為研究對象。納入標準：(1)年齡22～45歲；(2)單胎妊娠、無產科并發癥；(3)經病史詢問、婦科檢查、盆底B超檢查、殘余尿量、膀胱容量測定及尿動力學檢查確診；(4)足月分娩；(5)無盆腔手術史、無腎臟病史、無泌尿系疾病；(6)均簽署知情同意書。排除標準：(1)膀胱惡性腫瘤者；(2)多胎妊娠；(3)孕前有尿失禁；(4)慢性咳嗽或便秘者。

1.2 診斷標準

1.2.1 SUI診斷標準 采用國際尿失禁協會指定的尿失禁問卷表(ICI-Q-SF)進行評定，或根據患者自訴癥狀漏尿次數每天大于3次則確診為SUI。根據患者嚴重程度可分為Ⅰ～Ⅳ度：Ⅰ度偶爾在用力噴嚏、咳嗽或跳繩時漏尿；Ⅱ度為在性生活、走路、爬樓梯、登高時不自主漏尿；Ⅲ度為直立狀態下尿液不自主漏出，患者需行平躺或側臥位，嚴重影響患者日常生活；Ⅳ度為患者無論站立位還是臥床休息，尿液仍不自覺排出。

1.2.2 POP診斷標準 在靜止狀態下，受試者取截石位，排空膀胱后行尿道口及外陰消毒，囑咐受試者屏氣用力做Valsalva動作，并根據POP-Q分度標準診斷，根據病情嚴重程度分為Ⅰ～Ⅳ度。Ⅰ度為輕度，Ⅱ～Ⅲ度為中度，Ⅳ度為重度。

1.3 方法

1.3.1 問卷調查 產婦產后42 d復查時向其發放基本資料調查問卷，所有問卷均由2名經統一培訓的產科醫師完成，問卷內容包括年齡、身高、產前BMI、產次、孕次、既往病史、分娩方式、新生兒出生體質量、會陰撕裂情況等。

1.3.2 TGF-β、fibulin-5檢測 在產婦陰道側切口取2 mm×2 mm×2 mm的陰道壁組織，取下后采用生理鹽水沖洗組織表面血跡，甲醛固定，石蠟包埋，行蘇木精-伊紅染色(HE染色)后將標本切成厚度為0.4 μm的切片。行石蠟組織包埋后脫蠟，加入3%雙氧水滅活過氧化物酶活性，采用磷酸緩沖鹽溶液(PBS)沖洗。所有切片行抗原修復，常溫下冷卻封閉，然后滴加一抗，TGF-β單抗(武漢博士德公司)按1∶200稀釋，fibulin-5單抗(美國Sigma公司)按1∶500稀釋，在TGF-β、fibulin-5標本中加入稀釋后的TGF-β單抗及fibulin-5單抗，置于4 ℃過夜孵化。次日加入二抗，采用二氨基聯苯胺(DAB)顯色、復染及封片。由2名經驗豐富的病理學專家進行閱片，藍染細胞核周圍黃染的顆粒為TGF-β蛋白陽性表達；而細胞間質或細胞質中出現棕黃色的顆粒則為fibulin-5陽性表達。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計學軟件進行分析。計數資料以率或例數表示，組間比較采用χ2檢驗。影響PFD發生的相關危險因素采用多因素Logistic回歸進行分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 產后婦女PFD情況 1 280例產婦中PFD發生率為9.37%，SUI為48例(3.75%)：Ⅰ度22例(1.72%)，Ⅱ度10例(0.78%)，Ⅲ度10例(0.78%)，Ⅳ度6例(0.47%)。POP為72例(5.62%)：Ⅰ度28例(2.19%)，Ⅱ度22例(1.72%)，Ⅲ度12例(0.94%)，Ⅳ度10例(0.78%)。

2.2 影響產后婦女PFD發生的單因素分析 年齡≥35歲產婦PFD發生率高于年齡<35歲產婦；陰道分娩產婦PFD發生率高于剖宮產產婦；產次>2次產婦PFD發生率高于產次≤2次；產前BMI>23 kg/m2產婦PFD發生率高于BMI≤23 kg/m2產婦；有糖尿病史產婦PFD發生率高于非糖尿病史產婦；有便秘史產婦PFD發生率高于非便秘史產婦；會陰Ⅱ度裂傷產婦PFD發生率高于Ⅰ度撕裂傷產婦；新生兒體質量≥3.5 kg的產婦PFD發生率高于新生兒體質量<3.5 kg的產婦；TGF-β陰性產婦PFD發生率高于TGF-β陽性產婦；fibulin-5陰性產婦PFD發生率高于fibulin-5陽性產婦；孕期行盆底肌功能鍛煉產婦PFD發生率低于未行盆底肌功能鍛煉產婦。見表1。

表1 影響產后婦女PFD的單因素分析[n(%)]

續表1 影響產后婦女PFD的單因素分析[n(%)]

2.3 影響產后婦女PFD發生的多因素Logistic回歸分析 經多因素Logistic回歸分析顯示，陰道分娩、產次>2次、新生兒體質量≥3.5 kg、會陰Ⅱ度裂傷、TGF-β陰性、fibulin-5陰性是PFD發生的獨立危險因素；孕期行盆底肌功能鍛煉是PFD的保護因素。見表2。

表2 影響產后婦女PFD發生的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

PFD是一組因盆腔功能障礙及支持結構退化、損傷造成的疾病，患者表現為生殖道損傷、壓力性尿失禁及盆腔器官脫垂導等問題。產婦妊娠期間由于子宮不斷擴張及孕晚期胎頭下降、宮頸擴張等影響，組織與盆底結構變得松弛，導致盆底功能損傷并引起PFD[7]。

本研究中，1 280例產婦的PFD發生率為9.37%，結果高于TUCKER等[8]報告的2.26%，其原因可能是本次調查為大樣本調查，且調查對象中高齡產婦及多產次產婦的比例較高。高齡產婦由于雌激素水平下降，肌肉彈性變差，容易導致PFD；多產次會損傷盆底括約肌及肌肉，導致PFD發生，因此，該類患者產后PFD發生率較高。本研究單因素分析表明，年齡≥35歲產婦PFD比例高于年齡<35歲產婦，產次>2次產婦PFD發生率高于產次≤2次產婦，且產次>2次是PFD發生的獨立危險因素。

經多因素Logistic回歸分析，陰道分娩、新生兒體質量≥3.5 kg、會陰Ⅱ度裂傷等產科因素是PFD發生的獨立危險因素。其原因可能是陰道分娩時產道收縮用力損傷盆底韌帶及筋膜，導致會陰撕裂、肛提肌損傷，壓迫及牽拉神經，并導致其支配的尿道括約肌及盆底肌部分神經損傷，進而損傷盆底組織支持功能，導致PFD發生[9-10]。新生兒體質量越重，分娩時盆底肌力承受力度將不斷增加，肌纖維受牽拉的力度將不斷增加。當壓力超過一定界限時，將會導致肌纖維斷裂，盆腔肌肉將出現不可逆損傷[11]。會陰Ⅱ度裂傷會導致盆底神經及肌肉纖維組織損傷，從而引起PFD。

研究發現，PFD的發生除與產科因素有關外，還可能與機體中相關細胞因子異常表達有關[12]。TGF-β是一種調節細胞生長及分化的細胞因子，它可上調基質金屬蛋白酶(MMP)抑制因子表達，下調MMP，而MMP可參與膠原纖維及彈力纖維分解，因此，TGF-β可通過下調MMP保護盆底肌纖維[13]。此外，TGF-β可調節體內激素，抑制松弛素生成，預防盆底肌肉松弛。fibulin-5是維持彈力纖維結構完整性的必要細胞因子，其可抑制MMP活性，并能促進彈力纖維形成[14]。相關動物實驗結果顯示，將fibulin-5基因敲除后，動物模型中盆底彈性纖維成分及結構發生明顯改變[15]。本研究結果顯示，TGF-β陰性、fibulin-5陰性表達是PDF發生的獨立危險因素，表明體內TGF-β、fibulin-5表達水平下降或不表達可能與PDF發生有密切關系。

本研究發現，孕期行盆底肌功能鍛煉是PFD的保護因素。盆底肌鍛煉是通過患者有意識性地對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主性收縮，以加強盆底肌肉力量，主要針對膀胱頸及盆底尿道括約肌，能起到預防產后壓力性尿失禁的作用。這提示臨床工作者可在產前或產后加強產婦盆底肌功能鍛煉，以有效預防PFD的發生。

綜上所述，產后婦女PFD發生率較高，應引起醫師及患者重視。PFD的發生除與傳統產科因素有關外，還可能與盆底組織中TGF-β、fibulin-5表達下調或不表達有密切關系。孕期行盆底肌功能鍛煉將有助于預防PFD的發生。

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