持續血液凈化治療對重癥感染性休克患者淋巴細胞亞群的影響

陳 洋，符秋紅

(廣東省深圳市龍華區中心醫院急診科 518110)

感染性休克是重癥監護病房的常見病種，如果治療不及時，發展的最終結局是全身多器官功能障礙、衰竭直至死亡[1-2]。在感染性休克所累及的臟器中，肝腎衰竭往往首先出現。臨床治療中，需要及時清除機體內的炎性介質，預防炎性反應帶來的損傷。近年來，持續性血液凈化技術在腎功能障礙感染性休克的治療中逐漸展現出其重要價值。本研究選取2014年9月至2016年4月收治在本院的60例重癥感染性休克腎功能不全患者，探討采用持續性血液透析治療后相關指標的變化及淋巴細胞亞群的變化。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2016年4月收治在本院重癥監護病房的60例重癥感染性休克腎功能不全患者作為對象。其中，男39例，女21例；年齡65～84歲，平均(76.5±12.7)歲；伴隨基礎疾病，重癥醫院獲得性肺炎33例，急性重癥胰腺炎7例，膽管感染6例，腸梗阻7例，腹膜炎胃腸穿孔4例，血源性感染3例。

納入標準:(1)感染性休克診斷標準符合美國胸科醫師協會診斷標準和中國重癥醫學協會2007年制訂的《成人出血性休克和傳染性休克監測與支持指南》中有關“敗血性休克”的診斷標準[3]。(2)至少符合以下2個標準：體溫>38 ℃或低于36 ℃；心率>90次/分鐘；呼吸頻率>20次/分鐘或PaCO2<32 mm Hg；白細胞計數(WBC)>12×109/L或低于4×109/L；低血壓，收縮壓<40 mm Hg或收縮壓下降超過40 mm Hg以上；低灌注，乳酸性酸中毒(>4 mmol/L)，少尿(<17 mL/h)，伴隨有器官功能障礙；(3)年齡≥65歲。排除標準：(1)伴有大面積心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征，或大面積腦梗死；(2)嚴重腦創傷，腦出血，嚴重腦干損傷；(3)活動性出血不能止血和嚴重腹部感染不能有效引流等嚴重的基礎疾病無法治愈；(4)腦死亡，不能復活的死亡狀態；(5)孕婦；(6)年齡<65歲。

1.2 方法 所有患者均接受常規治療，積極控制感染，積極抗休克治療，快速糾正水電解質酸堿平衡，增強營養支持。在上述基礎上，所有患者均接受持續血液凈化治療，超濾率為20 mL/(kg·h)。其他參數：溫度設定為36.5～38.0 ℃，電導率設定為14 ms/cm，靜脈壓為100 mm Hg，平均動脈壓為100 mm Hg，pH值為7.2～7.5，透析液流量為500 mL/min，血泵流量為400 mL/min。根據患者的具體情況進行適當調整。靜脈直接穿刺3例，頸內靜脈穿刺14例，股靜脈置入雙腔導管42例?？鼓玫头肿恿扛嗡剽c39例，第一次劑量為15～20 IU/kg靜脈注射，額外加5～10 IU/(kg·h)連續抽吸；11例患者應用肝素，第一劑量15～20 mg，額外劑量8～15 mg持續給藥；10例患者無抗凝劑，治療前給予40 mg/L肝素鹽水預清洗，保持灌注20 min，然后給予500 mL鹽水灌洗；每30 min用100～150 mL鹽水沖洗管道并進行血液凈化處理，過濾1次。替代液體為碳酸氫鹽替代溶液，采用前稀釋法，通過血液透析機制備碳酸氫鈉透析液。

1.3 觀察指標 在持續血液凈化治療前后觀察血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、二氧化碳結合能力(CO2CP)，血清鉀(K+)和C反應蛋白(CRP)的變化。每30 min記錄1次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度和體溫、尿液等。在治療前后檢測T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)。采用一次性真空管收集4 mL乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝血靜脈血。采用Beckmancoulter公司生產的Epics型流式細胞儀。采用免疫熒光試劑盒，遵照說明書使用方法進行測試，試劑盒購于北京華質泰科生物科技公司。

2 結 果

2.1 持續性血液透析治療前后指標變化情況 經過連續血液透析機綜合治療后24～48 h，60例患者自覺癥狀得到明顯改善，血壓趨于穩定，無發現明顯水腫、心力衰竭、肺水腫及水電解質平衡紊亂等并發癥，BUN、Cr、CRP水平均較治療前明顯下降，氧合指數明顯改善，平均動脈壓明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 治療前后患者生化指標比較

表2 治療前后患者監測指標比較

2.2 血液透析前后外周血T淋巴細胞亞群變化情況比較 血液透析后24～48 h患者的外周血淋巴細胞中的CD3+和CD4+水平較治療前明顯升高,CD8+水平明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 血液透析前后外周血T淋巴細胞亞群變化 情況比較

3 討 論

感染性休克又稱為膿毒性休克，是指微生物及其毒素所引起的膿毒病綜合征伴休克。在該病的發病過程中，感染灶中的微生物及其毒素、細胞壁產物等侵入血液循環，激活宿主的各種細胞和體液系統所產生的細胞因子和內源性介質，并將其作用于各種器官和系統，影響其灌注，導致多器官功能障礙。因此，有學者認為感染性休克是病原物與機體免疫系統相互作用的結果[4]。近年來，大量研究表明，失控的全身炎性反應導致免疫失調是感染性休克發生的主要病理生理機制。該觀點的核心理念認為，內毒素及炎性介質的細胞毒素相互作用，引起免疫機制紊亂，導致機體“免疫失調”，從而誘發疾病發生[5]。臨床研究結果顯示，感染性休克患者均存在一定程度的免疫抑制現象。對淋巴細胞計數和亞群進行分析是危重癥患者免疫功能的主要監測方法之一[6]。T淋巴細胞是人體重要的免疫調節細胞，在調節免疫應答功能的同時，還具有輔助其他淋巴細胞分化的作用。T淋巴細胞亞群根據細胞表面表達的分化抗原，主要由CD3+CD4+T淋巴細胞和CD3+CD8+T淋巴細胞兩大群組成。研究顯示，感染性休克患者免疫抑制時，淋巴細胞生物活性會降低，表現為CD4+細胞的比例降低，而CD8+細胞的比例增高或者保持不變，進而出現CD4+/CD8+的比例下降[7-9]。

臨床上血液透析是治療感染性休克的常規方法，但這種治療手段不僅需要大量的透析液，而且需要大量的血流量進行循環，會給患者的肝腎功能造成較大負擔，對感染性休克同時伴有腎臟功能衰竭的患者來說并不適用。持續血液凈化由于技術的特殊性，可有效地清除體內多余水分及溶質，對水電解質及酸堿平衡具有更為精確的調節作用。此外，在持續血液凈化的過程中，還能有效地清除心肌抑制因子、內因子等循環抑制因子或擴血管因子，從而使休克得到糾正[10]。本研究結果發現，經過持續血液透析機綜合治療后24～48 h，60例患者自覺癥狀得到明顯改善，血壓趨于穩定，無發現明顯水腫、心力衰竭、肺水腫及水電解質平衡紊亂等并發癥，BUN、Cr、CRP水平均較治療前明顯下降。T細胞亞群分析結果顯示，CD3+和CD4+水平較治療前明顯升高，CD8+水平明顯降低，提示治療后機體淋巴細胞功能明顯改善。有研究顯示，濾器吸附及血液對流等過程，能有效清除血漿中的炎性介質，如腫瘤壞死因子、白細胞介素(IL)-6、IL-8等，而持續性血液凈化對于炎性介質具有較好的去峰效應。以上兩點可能是采用持續性血液凈化能夠明顯改善T細胞亞群的原因之一[11]。

綜上所述，血液凈化治療應用于伴發腎功能障礙的感染性休克患者，能有效維持機體水電解質平衡，提高機體免疫力，改善腎功能。

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