外流角輔助技術(shù)在MRA診斷腦側(cè)壁動脈瘤中的應(yīng)用

李和培， 李二生， 楊建波， 陳 驀， 李永東， 王 武

CTA、MRA應(yīng)用使得腦動脈瘤檢出率明顯提高［1-8］，尤其是未破裂腦動脈瘤［9］。 我國 35～75 歲成年人中未破裂腦動脈瘤發(fā)病率為7%，且大多直徑＜5mm。臨床醫(yī)師通常憑借經(jīng)驗對腦動脈瘤作出診斷，很易將小動脈瘤與動脈圓錐混淆，尤其是臨床經(jīng)驗較少者。本中心根據(jù)內(nèi)流角研究探究出一種應(yīng)用于MRA檢查的外流角輔助技術(shù)，可簡單快捷、準(zhǔn)確地檢出和鑒別小動脈瘤［10］。本研究旨在評價外流角技術(shù)對腦側(cè)壁動脈瘤診斷的準(zhǔn)確度和鑒別能力，并與DSA作比較。

1 材料與方法

1.1 患者與相關(guān)定義

回顧性收集2007年6月至2015年7月接受MRA外流角技術(shù)與DSA檢測的438例疑似腦側(cè)壁動脈瘤及其它腦血管疾病患者臨床資料。其中男 194例，女 244例；年齡 15～84歲，平均（54.9±13.1）歲；完成所有MRA和DSA檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

腦側(cè)壁動脈瘤定義：腦動脈側(cè)壁囊狀突起，突起頂端沒有動脈分支發(fā)出；動脈圓錐定義：動脈呈漏斗形、均勻增大突起，頂端有動脈分支；陰性患者定義：DSA上不存在腦側(cè)壁動脈瘤，不論是否有其它腦血管疾病。

1.2 MRA圖像采集及外流角檢測

所有MRA檢查均采用Achieva X 3.0TMRI系統(tǒng)（8通道頭顱相控陣線圈，荷蘭Philips公司），圖像采集及后處理方法參考既往文獻報道［5-6］，即通過三維時間飛躍法（3D-TOF）-MRA，以T1加權(quán)圖像快速場回波（T1-FFE）序列——TR/TE 35/7ms，反轉(zhuǎn)角 20°，視野（FOV）250×190×108，4 板（180 層），層厚0.8mm，矩陣732×1 024，采集時間8.56min——進行掃描，將原始圖像數(shù)據(jù)傳輸至EWS后處理工作站（荷蘭Philips公司），專業(yè)軟件包作三維圖像（矩陣 1 024×1 024）重建，包括最大密度投影（MIP）和容積重建（VR）。

外流角檢測示意圖見圖1。3位研究者在不了解所有臨床和DSA檢查結(jié)果前提下，采用外流角技術(shù)獨立完成診斷，即在離線工作站采用單支血管突出顯示法多角度觀察、獨立分析所有MRA數(shù)據(jù)，將腦側(cè)壁動脈瘤旋轉(zhuǎn)至切線位并在屏幕上放至最大，在放大圖像上畫出瘤頸連線及瘤頸中點至瘤頂點連線（圖1），并測量瘤頸連線和瘤頸中點至瘤頂點連線沿載瘤動脈血流方向之間的夾角，即外流角［11-12］。如果動脈瘤圓頂平整，則測量瘤頸連線與瘤頸中點至瘤頂中點連線沿載瘤動脈血流方向之間夾角。動脈圓錐外流角測量方法基本同側(cè)壁動脈瘤。外流角≥90°考慮為腦側(cè)壁動脈瘤，外流角＜90°則不認(rèn)為腦側(cè)壁動脈瘤，或為圓錐。如果外流角測量在研究者間存在差異，取其平均值。

1.3 DSA檢測

MRA檢查后，予以DSA造影作對比，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)盡快完成，疑有未破裂腦動脈瘤或其它腦血管疾病患者可在14 d內(nèi)完成。采用Axiom Artis VB22N型單平板DSA機（德國Siemens公司），前后、側(cè)位投射檢測兩側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈（矩陣1 024×1 024，視野 17～20 cm，8 s、200°旋轉(zhuǎn)），屆時分別注入頸內(nèi)動脈 10 ml（4～5 ml/s）、椎動脈 7 ml（2～3ml/s）增強對比劑，旋轉(zhuǎn)造影時每支動脈注入16～20ml對比劑（3～4ml/s），共獲取圖像 200 幀，隨后由SyngoXWP VA70B后處理工作站（德國Siemens公司）重建成 VR 圖像（矩陣 1 283×5 123），2位經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師共同評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

患者人數(shù)和基本特征變量以數(shù)值和百分比表示，卡方檢驗比較其差異。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若為正態(tài)分布，用配對樣本t檢驗。從患者（有/無側(cè)壁動脈瘤）、動脈瘤數(shù)及動脈瘤大小層次描述統(tǒng)計，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢測

DSA檢測顯示，267例患者中發(fā)現(xiàn)301枚腦側(cè)壁動脈瘤（表1），其中2例有3枚，30例有2枚，235例有1枚；動脈瘤最大直徑為平均（5.17±2.91）mm（1.5～18 mm）， 最大直徑＜3 mm 63枚，3～5 mm 121枚，5～10mm 93枚，≥10mm 24枚。171例患者中未發(fā)現(xiàn)腦側(cè)壁動脈瘤，其中52例發(fā)現(xiàn)圓錐55枚（表 2）。

表1 DSA顯示301枚側(cè)壁動脈瘤部位

表2 DSA顯示55枚動脈圓錐部位

2.2 外流角技術(shù)性能

MRA顯示，267例患者300枚腦側(cè)壁動脈瘤（1枚漏檢，位于右頸內(nèi)動脈C5段）外流角角度為平均 103.09°±16.09°（50°～156°）；238 例 271 枚動脈瘤外流角≥90°（90.3%真陽性，圖 2），29例 29枚外流角＜90°（9.7%假陰性）；破裂（n＝126）與未破裂動脈瘤（n＝174）外流角間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（106.52°±14.01°對 101.66°±16.10°，P＝0.002）。 外流角技術(shù)診斷腦側(cè)壁動脈瘤性能評價見表3。

2.3 外流角技術(shù)鑒別診斷小動脈瘤

183枚小動脈瘤（1枚MRA漏檢）平均外流角為 101.44°±14.61°（50°～151°）， 其中 62 枚最大直徑＜3 mm 動脈瘤為 101.23°±12.59°（50°～140°），121 枚 3～5 mm 動脈瘤為 101.55°±13.55°（60°～151°）；161 枚（146 例）外流角≥90°（90.3%真陽性），22枚（22例）外流角＜90°。52例55枚圓錐平均外流角為 69.05°±14.26°（35°～107°）；1 例 1 枚圓錐外流角≥90°（假陽性），51例 54枚圓錐（98.2%）外流角＜90°（圖 3）。183 枚小動脈瘤平均外流角（101.44°）明顯大于 55 枚圓錐外流角（69.05°）（P＜0.001）。

3 討論

本研究旨在評價MRA檢查中外流角輔助技術(shù)對腦側(cè)壁動脈瘤診斷的準(zhǔn)確性和鑒別能力，結(jié)果顯示該技術(shù)雖有一些假陰性率，但對腦側(cè)壁動脈瘤診斷準(zhǔn)確性和鑒別圓錐能力均≥90%，表明其可用于腦側(cè)壁動脈瘤診斷和鑒別診斷，成為可能替代DSA的一種簡單有效的方法。

腦側(cè)壁動脈瘤通常源于腦動脈側(cè)壁，在血流影響下往往向著血流方向生長（圖1①），因此本組300枚動脈瘤中271枚在切線位上外流角≥90°（90.3%），與 Baharoglu等［10］研究結(jié)果一致（92枚未破裂側(cè)壁腦動脈瘤內(nèi)流角為105.8°±18.5°）。然而，并非所有腦側(cè)壁動脈瘤均沿血流方向生長，一些動脈瘤尤其是小的腦側(cè)壁動脈瘤，表現(xiàn)為背對血流方向生長。這些動脈瘤外流角一般＜90°，引起假陰性發(fā)生，通?？赏ㄟ^主觀觀察作出正確診斷。此外，由于常規(guī)診斷方法假陽性率較高，常無法鑒別小的腦側(cè)壁動脈瘤與動脈圓錐。MRA空間分辨率有限，使得一些動脈圓錐頂端血管分支未能顯示或血管分支迂曲與載瘤動脈相重疊，這一現(xiàn)象與小動脈瘤相似。盡管大部分動脈圓錐均能正確鑒別，但主觀觀察仍會把一些圓錐誤診為小動脈瘤（圖3）。這種假陽性率，通過外流角技術(shù)檢測可降至最低。一般而言，動脈圓錐或迂曲血管分支起始部外流角＜90°，可通過外流角鑒別這些結(jié)構(gòu)（圖1）。當(dāng)然，隨著動脈圓錐生長，外流角角度有可能增加，甚至≥90°，不可避免導(dǎo)致誤診發(fā)生。

圖2 右頸內(nèi)動脈C7段囊狀側(cè)壁動脈瘤

表3 外流角技術(shù)診斷腦側(cè)壁動脈瘤性能評價

（續(xù)表 3）

圖3 左頸內(nèi)動脈C7段假陽性小側(cè)壁動脈瘤

本研究有一定局限性：①僅為單中心回顧性研究；②觀察者在高度懷疑腦側(cè)壁動脈瘤時期望值偏差，使其判斷準(zhǔn)確性可能被高估；③由于容積效應(yīng)，動脈瘤瘤頸部可能被高估，尤其是在頸內(nèi)動脈C4～C6段，這可能影響外流角評估準(zhǔn)確性。因此，繪制線條時最好沿動脈瘤瘤頸根部，以排除容積效應(yīng)影響；為盡量減少測量誤差，繪制兩線條前須將腦側(cè)壁動脈瘤旋轉(zhuǎn)到切線位，并在屏幕上放大至最大再測量角度。

總之，MRA檢查中采用外流角輔助技術(shù)診斷腦側(cè)壁動脈瘤具有較高的準(zhǔn)確度及鑒別動脈圓錐能力，可初步替代DSA用于腦側(cè)壁動脈瘤診斷和鑒別診斷。但有必要進一步開展大樣本、多中心研究加以驗證。

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