橈動脈入路室間隔缺損封堵術初步臨床應用

唐文棟，許旭東， 白 元，沈 健， 陳 峰，朱 霓， 秦永文，趙仙先

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是臨床最常見先天性心臟病之一，主要治療方法有經導管封堵和外科手術。經導管介入治療相比外科手術創傷小、恢復快，現已成為繼外科手術后另一有效方法［1］。目前VSD介入治療手術主要經股動脈入路，而股動脈穿刺可能發生血管迷走反射、出血等并發癥［2］；此外，患者伴發嚴重外周血管疾病、廣泛股動脈鈣化等可加重并發癥發生。冠狀動脈介入治療中橈動脈入路已替代股動脈入路成為首選治療途徑，可有效降低出血等并發癥［3］。本研究探討經橈動脈聯合股靜脈入路行VSD介入治療的可行性和有效性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

入選2017年6月至11月收治的11例先天性VSD患者。入選標準［4］：①年齡≥18歲或體重≥50 kg；②VSD位置處于經胸壁超聲心動圖（TTE）主動脈短軸切面9～12點方向；③最大缺損直徑＜14mm。排除標準：①伴感染性心內膜炎；②伴有需外科干預的其它心臟畸形；③重度肺動脈高壓伴雙向分流；④有出血傾向、明顯肝腎功能異常；⑤心功能不全不能耐受操作。共入選11例患者（嵴內型3例，膜周部8例，3例伴發膜部瘤），其中男5例，女6例；平均年齡（37.82±12.44）歲，平均體重（62.79±14.95）kg，TTE 顯示平均 VSD 直徑（5.87±1.91） mm（表 1）。

1.2 手術操作

常規消毒、鋪巾，局部麻醉下穿刺右側橈動脈和右側股靜脈，分別置入鞘管，給予肝素（100 U/kg）；經股靜脈常規行右心導管檢查，檢測肺動脈及右心室壓力；經右橈動脈插入5～6 F豬尾導管，逆行進入左心室，左前斜位45°、頭位25°造影明確VSD形態、大小、位置及與瓣膜關系；常規升主動脈造影觀察有無主動脈瓣脫垂及返流；交換6 F JR4.0冠狀動脈造影導管或5 F TIG造影導管，插入超滑導絲經VSD處送至肺動脈或上腔靜脈，用圈套器圈住導絲由股靜脈拉出體外，建立橈動脈-左心室-VSD-右心室-右心房-股靜脈軌道；從股靜脈沿導絲插入輸送鞘管至升主動脈并下壓至左心室，采用保留導絲技術經輸送鞘管將封堵器（上海形狀記憶合金材料公司）送入左心室，釋放封堵器左心室面，回撤鞘管、釋放封堵器右心室面［5］，聽診心臟雜音消失和TTE判斷封堵器位置良好、無殘余分流、不影響各瓣膜功能后撤出導引導絲；復查左心室及升主動脈造影確認封堵器位置、有無殘余分流及主動脈瓣返流后釋放封堵器（圖1），拔除股靜脈鞘管及右橈動脈鞘管，8字縫合股靜脈穿刺處［6］，橈動脈壓迫器壓迫橈動脈穿刺處，包扎止血。

表1 11例VSD患者經橈動脈封堵情況

1.3 隨訪

術后24 h，1、3、6個月對所有患者作心電圖、TTE隨訪。記錄有無封堵器殘余漏、房室傳導阻滯、瓣膜返流和橈動脈穿刺并發癥（橈動脈痙攣、閉塞、血腫、動靜脈瘺等）。

1.4 統計學處理

2 結果

圖1 橈動脈入路介入封堵VSD過程影像

11例患者中10例術后即刻心臟雜音消失，TTE及左心室造影檢查確認封堵成功。植入封堵器平均直徑（7.50±3.60） mm，平均手術時間（47.20±5.45） min，平均透視時間（13.00±3.65） min，術后平均臥床時間（99.00±11.97） min（表 1）。1 例左心室造影示室間隔膜部瘤形成及缺損伴肌部VSD患者，先后在JR4.0、TIG多功能造影導管支撐下均無法將導絲通過缺損處，考慮缺損位置過高，遂放棄進一步嘗試，轉至外科行常規手術治療；2例術中左心室復查造影中發生橈動脈痙攣，其中1例（患者4）換用5 F豬尾導管后順利完成造影，1例（患者11）含服0.5mg硝酸甘油后緩解。10例患者隨訪1～6個月，平均（3.50±1.90）個月，均未發生封堵器脫落、殘余分流、房室傳導阻滯、主動脈瓣返流和橈動脈閉塞等并發癥。

3 討論

自 1988年 Lock等［7］首先應用 Rashkind封堵器治療VSD以來，VSD介入治療技術及器械不斷發展。秦永文等［8］2002年報道采用自行研制的可回收鎳鈦合金封堵器閉合膜部VSD，現已廣泛應用于臨床。目前VSD介入治療主要入路為股動脈聯合股靜脈［4］。股動脈具有血管內徑大、穿刺容易、應用廣泛、適用于各種介入器材的優點，但術后要求患者嚴格長時間臥床、易出現穿刺相關并發癥（出血、動靜脈瘺、假性動脈瘤、血腫、股動脈血栓形成、神經損傷、血管迷走反射）。血管封閉器應用使股動脈穿刺后獲有效止血，但仍要求患者嚴格臥床至少2 h，不適于嚴重心功能不全患者，同時費用相對較高。

本研究中采用經橈動脈聯合股靜脈入路行VSD介入治療。相比股動脈，橈動脈入路具有諸多優勢：①損傷小，血管并發癥相對較低，且發生出血時橈動脈更易壓迫止血；②明顯縮短術后臥床時間，尤其適合心功能不全患者；③不必應用股動脈縫合器，醫療費用降低［9］。中國成人橈動脈平均直徑為2.39mm，內徑與6 F指引導管相當；橈動脈在手腕處位置淺表，該處無重要神經組織［10］。目前應用6 F指引導管幾乎可完成所有冠狀動脈復雜病變介入操作。借鑒經橈動脈入路冠狀動脈介入治療方法，本研究采用橈動脈入路行VSD封堵術，有以下體會：①導管、導絲通過缺損更容易；②過間隔導管無需事先塑形，過間隔相對容易；③將輸送鞘管壓送至左心室很容易；④結合股靜脈8字縫合止血技術，可明顯縮短臥床時間［6］。

由于橈動脈內徑小于股動脈，經橈動脈入路介入操作有以下不足：①封堵器到位后，不能保留導絲行左心室造影［11］。若造影發現封堵器位置不好，需重新建立軌道，按前述方法完成手術。本研究中所有患者均未重新建立導絲軌道。②術中、術后可能發生橈動脈痙攣。本研究中2例患者術中左心室造影時發生橈動脈痙攣，遂將6 F豬尾導管換用5 F導管或含服硝酸甘油后順利完成操作。麻醉不充分、患者疼痛緊張及反復穿刺等，均可能誘發橈動脈痙攣。避免橈動脈痙攣方法有解除患者緊張和焦慮，充分麻醉穿刺點，經鞘管注入硝酸甘油或維拉帕米，交換導管動作輕柔，以減少對血管刺激。③不適合兒童患者。④可能會遇到橈動脈解剖結構嚴重扭曲而改用股動脈入路。

總之，橈動脈聯合股靜脈入路介入治療VSD具有可行性，可明顯縮短患者術后臥床時間，減少股動脈穿刺引起的血管并發癥，降低住院費用，減輕患者痛苦，且不增加操作難度，值得臨床推廣應用。

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