AngioJet血栓清除系統治療急性肢體缺血19例

卞 路， 殷世武， 倪才方， 楊 超， 段鵬飛

急性肢體缺血（ALI）是血管外科常見病、多發病，病情發展迅速、癥狀重，需及早有效治療，以免發生肢體壞死、截肢，甚至死亡等嚴重后果［1］。為了更好更快地治療下肢ALI，在Fogarty導管取栓及動脈置管溶栓（CDT）基礎上，本研究嘗試采用AngioJet血栓清除系統進行治療并取得滿意效果。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2014年12月至2017年1月蘇州大學附屬第一醫院和合肥市第二人民醫院采用AngioJet血栓清除系統治療的19例下肢ALI患者臨床資料，其中蘇州大學附屬第一醫院11例，合肥市第二人民醫院8例。19例中男14例，女5例；年齡66～90周歲，平均（77.7±6.8）歲；發病時間≤24 h 12 例（63.2%），24 h～7 d 4 例（21.1%），7～14 d 3 例（15.8%）；Rutherford 分級［1］Ⅰ級 2 例（10.5%），Ⅱa級 10例（52.6%），Ⅱb級 4 例（21.1%），Ⅲ級 3例（15.8%）；血栓位于腹主動脈 1例（5.3%），髂/股/腘動脈 14 例（73.7%），脛/腓/足背動脈 9 例（47.4%）；伴發高血壓12例（63.2%），糖尿病4例（21.1%），心房顫動14例（73.7%），陳舊性腦梗死5例（26.3%），下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）6例（31.6%）。

入組標準：①有不同程度下肢缺血癥狀，如下肢疼痛、皮膚蒼白、皮溫降低、足背動脈搏動減弱或消失、感覺異常、運動障礙等，經下肢動脈彩色超聲/CTA明確；②愿接受AngioJet血栓清除系統治療并簽署知情同意書；③急性期發病（＜14 d）；④血栓或栓子位于腹主動脈及其以下動脈；⑤有完整的治療前后影像學及相關實驗室檢查資料［1］。排除標準：①凝血功能較差或凝血機制異常；②有溶栓禁忌證或對抗凝、溶栓藥物過敏，不能耐受溶栓治療；③對比劑過敏或腎功能較差；④不能按要求隨訪。

1.2 手術方法及術后處理

患者仰臥位，改良Seldinger技術穿刺健側股動脈，置入6 F動脈鞘，導絲導引下引入4 FCobra導管超選擇至患肢動脈行血管造影，進一步了解血栓位置、形態、范圍、側支循環及流出道等情況；交換采用6 F 40 cm長鞘至患側髂動脈，經Cobra導管引入0.035英寸導絲（日本Terumo公司），透視下將導絲送入閉塞動脈遠端，導管退出前再次造影驗證血栓范圍；導絲導引下引入6 F AngioJet血栓抽吸導管（美國Boston科技公司），頭端位于血栓形成部位；經靜脈予普通肝素鈉2 000～5 000 U（0.6～0.8 mg/kg體重），以后間隔1 h半量遞減，啟動AngioJet抽吸導管并以0.5～1.0 cm/s速度抽吸（遠心端向近心端），反復1～2次；即刻復查造影觀察血管通暢情況，若管腔仍殘留充盈缺損，則設置導管為藥物灌注模式，對血栓栓塞部位噴注尿激酶（20×104～40×104U，溶解于 0.9%NaCl溶液 100 ml），待藥物與血栓作用10～15min后再次置入導管并更改為抽吸模式，總抽吸時間控制在300 s內；復查造影若發現血管狹窄＞30%，引入球囊行經皮腔內血管成形術（PTA），＞50%或出現影響血流的動脈夾層，則予支架植入術；擴張后仍殘存血栓，可加用大腔導管抽吸治療或進一步經溶栓導管/鞘管行溶栓治療，術后保證膝下動脈存在至少1條流出道。

由于血栓抽吸過程中紅細胞損傷會誘發血紅蛋白尿，為減少其對腎小管損傷，術后即予充分水化并碳酸氫鈉堿化尿液處理，繼續抗凝、改善微循環及擴張血管等治療；對進一步溶栓患者，造影確認血流恢復后不再繼續溶栓。術后1 d復查腎功能、血常規、血凝常規等實驗室檢查。溶栓期間皮下注射低分子肝素鈉5 000 U/12 h，密切監測血常規、凝血功能，若溶栓中出現纖維蛋白原（FIB）＜100 mg/dl，出血風險大，需停止溶栓；密切觀察患側肢體疼痛、感覺、運動、皮溫等臨床體征變化情況，溶栓結束后繼續抗血小板、改善微循環治療。出院后常規抗血小板治療6～12個月。對伴發心房顫動者，溶栓結束后即予口服華法林抗凝處理，調整凝血酶原國際標準化比值（INR）在2.0～3.0，并囑心內科隨診。

1.3 療效評價及隨訪

AngioJet血栓清除系統抽吸治療前及治療后即刻，通過動脈造影對血栓清除率進行分級：血栓清除率＞90%為Ⅲ級，50%～90%為Ⅱ級，＜50%為Ⅰ級［2］。其它觀察指標包括AngioJet抽吸導管消融時間、術前及術后24 h患者血紅蛋白及肌酐變化、術后相關并發癥（消化系統、泌尿系統、神經系統等出血，血紅蛋白尿及穿刺點出血）、截肢、死亡率。

采用電話或門診隨訪，每3個月復查下肢動脈彩色超聲/CTA，評估患者動脈血流通暢情況，觀察下肢缺血癥狀有無再發或進一步加重，有無下肢潰瘍或壞死等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析。計量資料用秩和檢驗，以均數±標準差表示；計數資料用Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

19例下肢ALI患者均順利完成抽吸治療，血栓清除率均＞50%，其中Ⅲ級14例（73.7%），Ⅱ級5例（26.3%）（圖 1①～④）。 術中 6例（31.6%）血管即時完全開通，足背動脈搏動即刻恢復，肢體疼痛麻木消失，皮膚溫度恢復正常，無需進一步溶栓處理，保肢成功；球囊輔助擴張8例（42.1%），進一步溶栓治療 13 例（68.4%），進一步溶栓時間為（24.0±45.3）h，術后尿激酶用量為（40.0±75.4）萬U。進一步溶栓治療患者中2例（缺血Ⅲ級）入院時遠端足趾有部分壞死，雖經AngioJet抽吸后部分血管再通，但術后患肢膝下缺血癥狀改善不明顯，膝關節以下肢體逐漸無痛覺、知覺并伴有運動功能障礙，局部皮膚呈花斑樣改變，最終予以截肢，預估截肢平面較術前明顯下降（圖1⑤～⑩）。

術中AngioJet抽吸導管工作時間均＜300 s，平均（142.0±36.1） s。 術后平均血紅蛋白為（126.64±17.52） g/L，與術前（128.07±18.11）g/L 相比，差異無統計學意義（P＝0.476）；術后血肌酐平均為（85.20±47.10） μmol/L，與術前（81.09±38.05） μmol/L 相比，差異無統計學意義（P＝0.329）。術后5例出現與抽吸相關一次性肉眼血紅蛋白尿，無穿刺點出血、消化道出血、腎功能損傷及死亡等嚴重并發癥發生。所有患者下肢疼痛、缺血等癥狀均改善，保肢成功17例，保肢率為89.5%。隨訪3～24個月，患肢動脈彩色超聲/CTA提示血流通暢，感覺及運動功能正常。術后6個月保肢率為84.6%（11/13），1年為80.0%（8/10）。

圖1 下肢ALI患者AngioJet血栓清除系統治療前后影像

3 討論

Fogarty球囊導管取栓和CDT是目前公認的治療下肢ALI的兩大介入手術方式［3-4］。Fogarty球囊導管取栓雖可快速清除血栓，但需切開動脈，面臨手術創傷大、術后傷口并發癥高、對繼發血栓取出不徹底、球囊對動脈內膜損傷大等風險；CDT雖可減輕動脈內皮損傷，但溶栓時間較長，溶栓過程中病情可能進一步加重，且隨著溶栓劑量增大，出血風險也相應增大，尤其是高齡患者，而對溶栓禁忌患者，往往無法應用［5］。因此，近年臨床上嘗試多種新術式，以降低術后并發癥風險。

本研究所采用的AngioJet血栓清除系統［6］是新一代機械性血栓清除裝置，根據伯努利原理，通過高速0.9%NaCl溶液產生局部低壓效應粉碎并抽吸血栓，同時術中可噴注溶栓藥物。該裝置能快速減少肢體血栓負荷，減少尿激酶用量，更快速地恢復血流，與手動抽吸相比力度更大、抽吸范圍更廣、對血栓抽吸更徹底，特別是對血栓負荷重患者，其抽吸能力更具優勢，且對血管內膜損傷較小。國外已有多篇文獻報道AngioJet血栓清除系統治療下肢ALI安全有效。 Wagner等［7］采用 AngioJet血栓清除系統治療下肢ALI患者，52%患者術中血栓清除率＞50%，術后未見消化道出血、死亡等嚴重并發癥發生，術后1、3、12個月通暢率分別為76%、74%、69%。該裝置對溶栓出血風險較高的下肢ALI患者仍適用。Silva等［8］報道采用AngioJet導管清除術治療21例下肢ALI患者，其中12例（57%）有包括出血在內的溶栓禁忌證，11例（52%）伴有心力衰竭等嚴重基礎疾病，結果所有患者臨床癥狀均得到緩解，手術安全有效。AngioJet血栓清除系統使下肢ALI患者病變動脈基礎血栓得以最大程度清除，減少了溶栓藥物用量。本組所有患者經AngioJet導管抽吸后動脈血栓清除率均＞50%，其中6例術中血管即獲完全開通，無需進一步溶栓處理；下肢疼痛、缺血癥狀均得到改變；無腦出血、消化道出血、腎功能損傷、死亡等嚴重并發癥發生；17例保肢成功，保肢率89.5%，與相關文獻報道88.6%～96%［9］相符，2例入院時缺血較重（Ⅲ級）患者最終截肢，但膝上動脈血栓均得到清除，截肢平面較術前明顯下降，也提示抽吸療效（圖1⑤～⑩）。本組19例患者多為有多種基礎疾病的70歲以上老年人，溶栓出血風險相應較高，而AngioJet血栓清除系統能盡快恢復下肢動脈血供，大大提高動脈內血栓清除效率，降低溶栓藥物劑量和溶栓時間，減少溶栓相關并發癥產生，同時縮短住院時間。

目前單純機械性碎栓尚不能使血栓完全清除，需輔助球囊擴張、支架植入及進一步溶栓處理。文獻報道AngioJet血栓抽吸后29%～37%患者需結合溶栓處理，62%～93%患者需輔助球囊擴張或支架植入治療［9］。本研究中術中輔助球囊擴張 8 例（42.1%），進一步溶栓治療13例（68.4%）。下肢ALI患者通常伴有慢性動脈粥樣硬化局限性狹窄，而抽吸導管無擴張作用，術中輔助球囊擴張可在碎除血栓的同時提高遠期通暢率［10］。本組患者術中球囊擴張后未見血管狹窄＞50%，故均未進一步植入支架。Leung等［11］報道一項多中心研究，發現AngioJet導管對髂股腘動脈血栓的抽吸效果明顯優于脛腓動脈。本組2例截肢患者抽吸后因未能及時完全開通膝下病變血管，最終小腿截肢。AngioJet導管抽吸過程中0.9%NaCl溶液高速噴射在清除血栓的同時可能破壞正常紅細胞，從而引起創傷性溶血、血紅蛋白尿，因此對血栓抽吸時間通常有所限制，以即時開通閉塞動脈為宜，抽吸結束若有殘余血栓可輔助繼續溶栓，不宜過多增加抽吸時間［12］。本組所有患者術中抽吸時間均控制在300 s以內，術后5例出現一過性肉眼血紅蛋白尿均考慮與抽吸有關，術后血紅蛋白及血肌酐與術前差異均無統計學意義（P＞0.05）；所有患者術后均未見出血及腎功能損傷等并發癥。

AngioJet血栓清除系統治療下肢ALI作為一種全新術式，具有創傷小、恢復快、療效佳等特點。目前國內抽吸導管相對較昂貴，治療費用與CDT及外科手術相比雖無明顯優勢，但對高齡、外科手術耐受差或有溶栓禁忌證、溶栓出血風險較高的下肢ALI患者更為合適。本組患者樣本量較小，仍需大宗患者總結及遠期隨訪研究驗證其療效。

［1］ Cronenwett JL，Johnston KW（郭 偉，符偉國，陳 忠，主譯）.盧瑟福血管外科學［M］.第7版，北京：北京大學醫學出版社，2013.

［2］ Cynamon J， Stein EG， Dym RJ， et al.A new method for aggressive management of deep vein thrombosis：retrospective study of the power pulse technique［J］.J Vasc Interv Radiol，2006，17：1043-1049.

［3］ Patel NH，Krishnamurthy VN，Kim S，etal.Quality improvement guidelines for percutaneousmanagement of acute lower-extremity ischemia［J］.JVasc Interv Radiol， 2013， 24： 3-15.

［4］ Creager MA， Kaufman JA，Conte MS.Clinical practice.Acute limb ischemia［J］.N Engl JMed， 2012， 366： 2198-2206.

［5］ Byrne RM， Taha AG， Avgerinos E， et al.Contemporary outcomes of endovascular interventions for acute limb ischemia［J］.JVasc Surg， 2014， 59： 988-995.

［6］ 劉 凱，段鵬飛，陳 瓏，等.AngioJet血栓清除裝置治療急性下肢深靜脈血栓形成初步臨床應用［J］.介入放射學雜志，2016，25：496-500.

［7］ Wagner HJ， Muller-Hulsbeck S， Pitton MB， et al.Rapid thrombectomy with a hydrodynamic catheter：results from a prospective， multicenter trial［J］.Radiology， 1997， 205： 675-681.

［8］ Silva JA，Ramee SR，Collins TJ，et al.Rheolytic thrombectomy in the treatment of acute limb-threatening ischemia：immediate results and six-month follow-up of the multicenter AngioJet registry.Possis Peripheral AngioJet Study AngioJet Investigators［J］.Cathet Cardiovasc Diagn， 1998， 45： 386-393.

［9］ Wissgott C，Kamusella P，Andresen R.Percutaneousmechanical thrombectomy： advantages and limitations［J］.JCardiovasc Surg（Torino）， 2011， 52： 477-484.

［10］Kuntz RE，Gibson CM，Nobuyoshi M，et al.Generalized model of restenosis after conventional balloon angioplasty，stenting and directional atherectomy［J］.JAm Coll Cardiol， 1993， 21： 15-25.

［11］ LeungDA，BlitzLR，Nelson T，etal.Rheolytic pharmacomechanical thrombectomy for the management of acute limb ischemia：results from the PEARL registry［J］.JEndovasc Ther， 2015， 22：546-557.

［12］樊寶瑞，金泳海，段鵬飛，等.同期血栓機械清除聯合髂靜脈支架植入治療急性下肢深靜脈血栓形成12例［J］.介入放射學雜志，2017，26：60-64.