CT引導下肺部腫瘤同軸穿刺活檢聯合微波消融治療的臨床應用

劉晶晶， 吳志遠， 黃 蔚， 丁曉毅， 王忠敏

肺惡性腫瘤是目前全球發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著人們健康和生命，近年來其發病率和死亡率均有逐年上升的趨勢。雖然目前外科手術仍是肺惡性腫瘤首選的治療方法，但臨床上僅15%患者就診時符合手術適應證［1］。對于因心肺功能障礙及其他并發癥不能耐受或不愿行手術治療和已經失去手術機會的晚期患者，以微波消融（MWA）為代表的非手術性局部熱消融治療成為重要的治療手段。研究顯示，經皮穿刺MWA治療肺部腫瘤的臨床療效可靠［2-4］。然而，對于肺部腫瘤行同軸穿刺活檢聯合MWA治療的相關研究資料及數據較少。本研究對上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院近年來收治的肺部惡性腫瘤（原發性或轉移性）患者進行CT引導下對肺部腫瘤同軸穿刺活檢聯合MWA治療，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1..1 材料

1.1.1 一般資料 收集2014年8月至2016年6月在我院放射介入科住院的20例患者，其中男14例，女6例；年齡41～77歲，中位年齡為64.5歲；經胸部CT發現肺部23個占位性病變。根據患者病史及相關影像學表現，原發性肺癌9例，轉移性肺癌11例（原發灶經手術或穿刺病理已證實）；共消融23個病灶，對單個病灶進行消融的為22例，對2～3個病灶進行消融的為2例；腫瘤直徑為0.80～2.40 cm，平均直徑為1.39 cm。所有入組患者在治療前均病情穩定，且均無出血傾向及凝血功能異常。其中，臨床分期為Ⅳ的患者（無論原發性還是轉移性）均未做過術后輔助化療，表1。

1.1.2 儀器設備 采用南京維京九洲（Vison）公司生產的MTC-3C型MWA治療儀，微波頻率為（2 450±50）MHz，輸出功率為5～120W（逐步可調）及18 G微波消融針（Vison公司）。采用GE公司生產的Light Speed 16層螺旋CT作為影像引導設備。使用17 G套管針和18 G活檢槍（上海美創醫療器械有限公司）。

表1 患者一般情況

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規行胸部增強CT掃描評估腫瘤位置、數目和大小。術前檢查血常規、肝腎功能、電解質和心電圖，術前禁食6 h，術前晚8點起使用芬太尼透皮貼劑2.5mg貼于胸壁（避免手術區域），術前30min注射哌替啶50mg和地西泮10mg，患者及家屬均簽署CT引導下行同軸穿刺活檢聯合MWA治療知情同意書。

1.2.2 操作方法 患者取仰臥位或俯臥位，外接心電監護，同時建立靜脈通道。根據術前增強CT圖像選擇最佳的穿刺層面，避開大血管及肋骨、肩胛骨等鄰近的骨骼，選擇距腫瘤中心最近的點為胸壁皮膚穿刺點，設計最適合的進針方向、進針角度及穿刺深度。常規消毒鋪巾，2%利多卡因5ml局部浸潤麻醉。穿刺選用分段進針法，根據患者肺部病灶所在的位置，使引導針針尖位于距離病灶最近的胸壁組織內，選擇相應進針深度，再行CT掃描以確定進針方向和角度是否正確，如有偏差，適當調整引導針方向后再進針。在確認針尖位于病灶后，同軸置入活檢槍，根據病灶大小的不同選擇不同長度的標本，取材長度不超過活檢路徑上的病灶厚度，一般所取標本的長度為1～2 cm，取材1～2次。穿刺活檢標本均用4%甲醛液固定，送細胞學、組織病理學和免疫組織化學檢查。

然后通過引導針將MWA電極針置于病灶內，再次行CT掃描確定針尖位置無誤后，連接MWA治療儀及水循環冷卻儀。根據病灶大小設定相應的功率（60～80W）和消融時間（3～10 min），微波頻率2 450 MHz。消融范圍應超過腫瘤邊緣0.5～1.0mm。治療結束后囑患者屏氣，緩慢退出消融針并行針道消融，以達到止血和防止腫瘤沿針道播散的目的。術后立即行CT掃描，觀察有無氣胸、血氣胸等并發癥。

1.2.3 療效評價及并發癥 在治療后1、3、6個月連續復查胸部增強CT并觀察病灶變化。對于CT引導下同軸穿刺活檢及MWA治療肺部腫瘤的療效判斷，主要依據胸部增強CT檢查：①MWA治療后1個月復查胸部增強CT，與治療前CT片進行對比觀察腫瘤是否強化。腫瘤壞死評價標準：完全消融，指腫瘤100%無強化；部分消融，指腫瘤無強化區≥50%；③無消融，指腫瘤無強化區＜50%。②MWA治療后3、6個月復查胸部增強CT，根據改良實體瘤的療效評價標準（mRECIST 標準）進行評估［5］： CR，指所有靶病灶的任何腫瘤內動脈增強消失；PR，指以基線靶病灶直徑總和為參考，靶病灶變量（動脈期直徑總和）比治療前縮小≥30%；SD，指既不符合PR也不符合PD；PD，指以基線靶病灶直徑總和為參考，靶病灶變量（動脈期直徑總和）比治療前增大≥30%。治療有效率（RR）＝（CR例數＋PR例數）/總例數×100%。對于治療后1個月內出現的癥狀被視為治療相關并發癥。

1.2.4 隨訪 隨訪時間截至2016年10月，隨訪4～26個月，中位隨訪時間20個月，隨訪率為100%。總生存率（OS）被定義為從進行CT引導下同軸穿刺活檢聯合MWA治療的日期開始，至死亡之日止或最后一次隨訪的時間。無進展生存時間（PFS）定義為從患者接受肺部腫瘤同軸穿刺活檢聯合MWA治療至出現進展或死亡的時間。

1.3 統計學方法

所有統計分析均使用SPSS17.0統計軟件包。用Kaplan-Meier法進行OS和PFS的計算。

2 結果

2.1 治療情況及療效

20例患者共23個病灶行CT引導下同軸穿刺活檢術，結合患者病史及相關影像學資料，經CT引導下穿刺活檢病理證實原發性肺癌9例（原位癌4例，肺鱗癌1例，肺腺癌3例，肺肉瘤樣癌1例），轉移性肺癌11例（腸腺癌肺轉移6例，食管癌肺轉移2例，腎癌肺轉移1例，嗜鉻細胞瘤肺轉移1例，惡性神經鞘瘤肺轉移1例），術后穿刺病理示原發性和繼發性肺惡性腫瘤總體陽性率為83.3%。

入組的患者均順利完成手術，消融時間為1～10min，平均4.5min。治療后即刻行CT掃描，所有消融灶表現為陰影增大，多數病灶邊緣模糊，部分病灶出現空泡樣改變。治療1個月后行胸部增強CT檢查，消融后的病灶大小仍較原腫瘤大，增強掃描示中心無強化，外周見強化，外緣仍不清晰。20個病灶無強化，3個病灶僅部分周邊強化，大部分病灶內出現空泡樣改變。3～6個月后復查胸部增強CT檢查，大部分病灶有不同程度縮小，增強掃描整個消融灶區域無強化（圖1）。評價療效：獲CR 15例，病灶內部和周邊均無強化，隨時間延長病灶變為空泡及纖維瘢痕；獲PR 2例，SD 1例，PD 2例，RR為85%。

2.2 并發癥及處理

在行MWA過程中，18例患者出現局部疼痛和熱感，均可耐受，治療后局部無不適感。術后立即行CT檢查，1例患者顯示為血氣胸，隨即轉至胸外科行胸腔閉式引流，1個月后患者各項指標恢復正常，復查CT顯示血氣胸消失。1例患者術后出現急性滲出性胸膜炎，伴中等量胸腔積液，隨即轉至呼吸科行胸腔穿刺引流置管術，并予以抗感染治療，2周后患者病情平穩，各項指標恢復正常，1個月后復查X線胸片顯示炎癥吸收。1例患者術后隨即出現極少量氣胸，1個月后復查胸部CT，顯示氣胸消失。2例患者于治療后2～7 d出現發熱，體溫37.6～38.3℃，持續3～5 d，經抗炎及退熱等對癥處理后均恢復正常。治療后1個月內無患者死亡。所有患者無一例發生針道轉移。

圖1 直腸惡性腫瘤肺轉移患者治療前后圖像

2.3 隨訪情況

隨訪至截止日期，17例患者存活，1年局部控制率為65%，中位PFS為15.5個月（95%CI 16.6～23.4），3例患者死亡，此3例患者均為轉移性肺癌，且均死于原發腫瘤的進展（1例死于腸癌進展，1例死于食管癌進展，1例死于肝癌進展）。1和2年生存率分別為90%和85%（圖2）。對于病情未的得到完全緩解的患者，我們根據其影像學表現，進行治療干預，2例PR的患者進行再次MWA術，SD和PD的例患者予以125I粒子植入術以局部控制病灶。

3 討論

隨著影像學技術的飛速發展，現今，肺部結節的檢出率得到明顯提高。但肺部結節的性質，單靠臨床檢查、影像學和實驗室檢查常常無法明確診斷，而且大部分肺部結節的治療需要建立在病理學診斷基礎上，尤其是化療或靶向治療。不同類型的肺部惡性腫瘤其治療方案和預后均有很大差別。過去主要通過手術獲得病理診斷［6］，但手術存在創傷大、費用高、并發癥多、患者住院周期長等缺點。CT引導下經皮肺病灶穿刺活檢術對肺外周復雜性疾病的診斷存在優勢［7］。這雖然是一種安全可靠的方法，但因其為有創性檢查，其主要并發癥為氣胸及局部肺出血［8-10］。據報道，常規應用切割針活檢時，氣胸和肺出血的發生率可高達43%和33%［11］，明顯高于本研究使用同軸穿刺活檢術氣胸和肺出血的發生率5%（P＜0.05）。所以在穿刺活檢過程中應用同軸穿刺的方法來降低并發癥，有著重要的臨床意義。本研究中，應用CT引導同軸穿刺活檢可有效獲取組織標本，穿刺取材成功率為83.3%。Stattaus等［12］報道95.9%CT引導同軸穿刺活檢病例可獲得明確的病理診斷，成功率明顯高于超聲引導穿刺活檢和細針抽吸穿刺活檢。對于肺部腫瘤，該技術具有較高的安全性，而且敏感性和特異性均較高［13］。

圖2 患者生存曲線圖

Lu等［14］對69例肺部惡性腫瘤患者進行非同軸穿刺MWA治療，結果顯示其1年和2年的生存率分別為66.7%和44.9%，顯著低于本研究中使用同軸穿刺活檢聯合MWA術1年和2年的生存率90%和85%（P＜0.05）。同樣，在另一項研究中，對329例肺惡性腫瘤患者行射頻消融（RFA）術，其1年和2年的生存率分別為68.2%和35.3%［15］，顯著低于本研究中使用同軸穿刺活檢聯合MWA術1年和2年的生存率90%和85%（P＜0.05）。此外，對于充氣的肺組織，RFA存在一定的“絕緣效應”，而MWA卻沒有這一局限，因此能夠更好地發揮熱效應［16］。使用同軸穿刺活檢聯合MWA術治療肺部惡性腫瘤不但降低了穿刺并發癥，而且提高了患者1年和2年的生存率，其治療肺惡性腫瘤的效果是顯著的。截止至隨訪日期，本研究中3例死者均因原發腫瘤進展死亡。1例因結腸癌進展，導致腸梗阻、電解質紊亂死亡；1例因食管癌進展，長期無法進食導致惡液質死亡；1例因肝癌進展，導致肝腎綜合征、大量腹水伴細菌性腹膜炎、感染性休克死亡。

相對于單純MWA技術，CT引導同軸穿刺活檢聯合MWA法更適于肺部組織的診斷及治療。據報道，對于肺內病變，多層螺旋CT引導下經皮同軸穿刺術活檢陽性率可達94.9%，特異度高達100%［17］。該方法活檢診斷準確率高，是一種安全的經皮肺活檢方法。此種方法的引導針較為輕巧，便于操作，并可減少因穿刺針本身重量所產生的針尖偏移，從而提高穿刺精確度。通過引導針的同軸定位單次穿刺，可在小范圍內調整角度多次取材，減少了胸膜穿破次數，降低了病灶周圍肺小血管及支氣管分支受損的概率，從而大大降低了穿刺的并發癥。部分需要采取俯臥位且位置處于較深部的病灶，由于需采用后入路進針法，進針時需通過背部較厚的肌群，如采用非同軸穿刺針，背部肌群的腱膜會明顯降低切割針的切割速度，影響標本的取材量［18］。而同軸穿刺法由于有引導針的保護，可消除穿刺路徑上堅韌組織對切割針的阻礙，從而提高取材質量，提高活檢陽性率。同樣，采用同軸穿刺行MWA，可在小范圍內多次調整角度，減少穿刺的次數以及CT掃描的次數，縮短手術時間，并減少并發癥的發生。在本研究中，結合患者相關病史、影像學資料等情況，術后穿刺病理顯示原發性和繼發性肺惡性腫瘤總體陽性率為83.3%。這可能主要與如下因素有關：部分病灶體積較小（最小直徑為0.6 cm），部分病灶距離胸腔大血管較近。為進一步減少出血和氣胸的發生的風險，因此，對于消融的病灶，我們只進行一次活檢。

對肺部病灶行CT引導同軸穿刺活檢及MWA具有微創、陽性率高、療效好、并發癥少的優點。本研究中僅1例患者出現血氣胸，1例患者出現急性滲出性胸膜炎，經保守治療后均恢復良好。然而，CT引導同軸穿刺活檢及消融技術仍存在一定的風險，需嚴格把握適應證和禁忌證。穿刺時，應盡可能避開胸腔大血管，最大限度減少出血和損傷。進針時應在CT引導下分段進行，根據病灶所在的位置，使引導針針尖位于距離病灶最近的胸壁組織內，選擇相應進針深度，再行CT掃描以確定進針方向和角度是否正確，如有偏差，應及時糾正。仰臥位前入路進針時，應緩慢進針，避開重要血管，注意防止氣胸的發生。在行多發性病灶穿刺時，應盡量選擇較大的病灶，取材時選擇病灶周邊的實質成分，避開病灶中央可能壞死或液化的組織。對于穿刺活檢陰性的患者，但臨床高度懷疑原發或繼發惡性腫瘤，應重復穿刺活檢。本研究中有2例患者病理診斷為良性病變，其在之后的隨訪中被證實為惡性腫瘤。因此，對于臨床上高度懷疑為原發或繼發惡性腫瘤的患者，若其穿刺病理結果為良性，應再次進行穿刺活檢，以避免因取材過少而導致的漏診或誤診，從而延誤病情。

研究表明，一般直徑不超過3.0 cm的病灶才能達到完全消融灶。如病灶的體積較大或形態不規則，則可能導致瘤體周邊消融不完全，易出現腫瘤的復發或轉移。因此，可采取多次進針的方法，直至覆蓋整個病灶。但如果病灶過大或由于其他因素影響不能使消融作用完全理蓋腫瘤時，可導致消融不全或局部復發，正確選擇消融部位使之完全消融是提高療效的關鍵。由于血液循環的散熱作用，對于一些靠近大血管的病灶，MWA的效果可能欠佳。

疼痛和發熱是MWA治療最常見的并發癥。疼痛一般為輕到中度，常規術前一晚使用芬太尼透皮貼劑2.5mg、術前30min使用哌替啶50mg肌注預防性止痛，大多患者可耐受。部分位于胸膜附近的病灶疼痛程度可能較高，一般選擇全麻方式來避免此類疼痛。治療后可出現輕至中度發熱，可能為腫瘤的無菌性壞死所致的吸收熱，常規術后3 d使用左氧氟沙星預防感染，必要時使用新癀片或吲哚美辛栓半粒納肛等對癥治療。部分患者會出現少量氣胸，均在1～2周后自行吸收。本研究中僅1例出現血氣胸、1例出現急性滲出性胸膜炎，予以及時胸腔引流及對癥處理后均恢復良好。提示同軸穿刺活檢及MWA存在一定的并發癥，需嚴格掌握適應證和禁忌證，術后須立即行CT掃描并密切監測生命體征變化，如發現并發癥需及時處理。本研究中，術后1個月內無患者死亡且所有患者無一例發生針道轉移，說明CT引導下同軸穿刺活檢聯合MWA治療具有安全性高、并發癥少的優勢。

綜上所述，CT引導下同軸穿刺活檢聯合MWA治療肺部腫瘤具有創傷小、活檢陽性率高、安全性高、療效好等優點，是不能耐受手術或不愿意行外科手術治療的肺部惡性腫瘤患者的最優選擇之一?？蓪Σ≡钸M行原位有效的滅活，有效減輕腫瘤負荷，提高治療效果，提高患者的生活質量并延長生存時間，是目前應用前景較好的一種介入治療方式。

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