PDCA在民營醫院醫院感染病例漏報管理中的應用

周紅菊，廖小春

（1揚州洪泉醫院綜合辦公室，2急診科，江蘇 揚州 225200）

做好醫院感染監控工作，是全面了解醫院感染情況，制定控制策略的重要前提，對提高醫院感染管理水平和醫療質量有著舉足輕重的作用。醫院感染率是評價醫療工作質量和醫療安全的一項重要指標，監測醫院感染是降低醫院感染率的有效方法［1］。醫院感染病例報告的準確性直接影響到醫院感染的監測與控制［2］。醫院感染病例的遲報、漏報以及信息不準確，不利于醫院感染的預防與控制，同時也容易造成假象［3］。針對揚州洪泉醫院醫院感染病例漏報率偏高的情況，2016年醫院感染管理科采用PDCA循環管理方法，促進臨床科室及時主動上報醫院感染病例，降低感染病例漏報率，取得了滿意效果，現報告如下。

1 方法

1.1 計劃階段（Plan）

1.1.1 找出問題，分析原因。我院是非營利性民營醫院，醫務人員流動性大，加之隨著醫院的發展，臨床科室不斷分科細化，科室人員調整頻繁，各科室醫院感染病例上報的主體人員不穩定；醫務人員上報醫院感染病例意識參差不齊，同時多種原因導致部分科室醫院感染病例診斷不準確，上報不及時，監測工作不規范，存在不同程度的醫院感染病例漏報現象。2015年全院病例抽查結果顯示，醫院感染漏報率為13.1%，漏報率較高。醫院感染漏報原因見圖1。

1.1.2 明確管理目標。臨床醫務人員及時主動上報醫院感染病例，科室醫院感染漏報率下降。

圖1 醫院感染漏報原因魚骨圖

1.1.3 提出解決方案。建立有效的醫院感染監測上報制度，優化上報流程，便于科室及時上報醫院感染病例；加強宣傳教育和科間協作，強化科室感染上報責任意識；建立醫院感染監測工作通報制度，完善考核機制，將醫院感染監測控制工作納入科室質量管理考核體系，將醫院感染漏報率納入績效考核中［4］；加強醫院感染診斷標準的培訓，追蹤培訓效果，培養醫院感染控制專職人員和臨床醫務人員識別醫院感染的意識與能力；專職人員加強對高危科室、關鍵環節的前瞻性監測，督促科室關注高危人員，從而降低醫院感染漏報的發生。

1.2 實施階段（Do）

1.2.1 完善監測上報制度、優化上報流程。修訂醫院感染病例監測制度，明確醫院感染漏報的獎懲措施，加大考核力度，考評結果與科室績效掛鉤。規范上報流程，制訂上報流程圖，改進上報方法，將感染病例手工報卡改為通過醫院HIS郵箱上報醫院感染病例電子表格。

1.2.2 明確職責。明確醫院感染管理三級體系中部門和相關人員的職責，與科主任、護士長簽訂醫院感染管理責任狀；臨床醫務人員發現醫院感染病例須及時上報；臨床兼職感染管理監控醫師隨時掌握本科病人醫院感染情況，發現確認或疑似醫院感染病例，督促經治醫生及時填寫醫院感染病例上報卡，24小時內報醫院感染管理科；臨床兼職感染管理監控護士每日監測本科患者有無醫院感染，協助感染管理監控醫師做好科室醫院感染病例登記工作。醫院感染管理科定期總結、分析全院醫院感染病例資料，制訂有效的處理、控制措施，反饋至各科室，并督促措施的落實。

1.2.3 組織培訓。在醫院感染管理臨床小組會議上反復講解醫院感染病例上報的要求、重點內容和具體程序，指導科室及時、準確上報。將醫院感染診斷標準在HIS發布，方便科室醫務人員學習和查閱。將《醫院感染診斷標準（試行）》和醫院感染漏報相關因素納入每年感染知識培訓內容，進一步明確和掌握醫院感染診斷標準。建立感控小組微信群，重點講解反復出現的錯誤診斷和容易混淆診斷，增強對疑似醫院感染病例的診斷能力［5］。

1.2.4 開展前瞻性調查和目標性監測。高風險病例對于促進醫院感染監測質量的提高具有積極的意義［6］。故專職人員對住院時間長、病情危重、免疫力低下、接受介入性操作和長期使用抗菌藥物治療的病人進行重點關注，開展前瞻性監控；對靜脈置管、泌尿系插管等環節質量進行目標性監測，一旦發現醫院感染患者，及時電話督促經治醫師上報。

1.2.5 加強宣傳。領導重視是最好的宣傳，院領導在質控會議、院周會宣傳醫院感染監測工作的重要性和必要性，提高全院醫務人員院感監測工作意識。醫院感染管理科每季度制作院感通訊，將各科室醫院感染漏報情況在院內HIS發布，對醫師起到督促和約束作用。

1.2.6 完善考評機制。將每月院感染病例漏報率納入質量考核體系，與科室績效考核掛鉤；每季度點評各科室醫院感染病例上報情況，表揚工作開展較好的科室；年終進行臨床科室醫院感染管理工作評比，評選“院感之星”和“先進科室”，對醫院感染漏報管理工作做得好的科室和醫務人員進行表彰，起到激勵作用［7］，調動各科室院感病例上報的積極性和主動性。

1.3 檢查階段（Check）

1.3.1 每月科室醫院感染兼職醫生和護士對醫院感染發病率監測工作進行自查、總結和分析，計算科室醫院感染發生率，了解科內人員院感病例上報情況和監測制度的執行情況，及時將自查結果在科內發布，并匯報醫院感染管理科。

1.3.2 醫院感染管理科定期組織醫院感染診斷標準考核，了解醫務人員對醫院感染常見診斷標準的掌握情況。采用現場提問的方式檢查醫務人員對院感病例監測制度和上報流程的知曉情況。

1.3.3 醫院感染管理專職人員以體溫異常與實驗室陽性結果相結合為依據，抽查各科室住院病歷，檢查科室院感病例上報情況；同時查看科室上報的感染病例，對錯報、漏報、遲報的病例進行統計分析，及時將檢查結果反饋至科室。

1.4 處理階段（Action）

1.4.1 總結分析反饋。醫院感染管理科結合歷史同期和上月的醫院感染發病率數據，及時總結分析導致變化的原因，查找監測中發現的問題，提出處理建議向臨床科室反饋并督促落實，定期向醫院感染管理委員會和分管院長報告。對違反醫院感染監測制度的科室和個人，均按考評標準執行，結果納入績效考核指標，通過以上措施完善醫院感染病例發病率監測工作。

1.4.2 反饋改進完善。對臨床科室自查和醫院感染管理科督查的結果及時總結、分析、評價，總結有效的處置措施，將未解決的問題納入下一個循環，不斷地處理、考核、計劃、實施，一個循環連接著下一個循環，發現問題，早處理、早反饋、督促改進，促進醫院感染漏報率下降。

2 結果

2.1 醫院感染發病率

2016年較2015年醫院感染發病率明顯下降（χ2=30.975，p=0.000），差異有統計學意義（見表1）。

表1 2015和2016年醫院感染發病率比較［n（%）］

2.2 醫院感染漏報率

2016年較2015年感染率漏報率明顯下降（χ2=7.490，p=0.006），差異有統計學意義（見表2）。

表2 2015和2016年醫院感染漏報率比較［n（%）］

加強科室內部醫院感染發病率監測管理工作，科室組織疑難診斷病例討論，不能確診的病例上報醫院感染管理科。醫院感染管理科組織專家，共同分析病情，明確診斷，提高了醫院感染病例的診斷能力。

醫務人員能夠有效落實監測制度，熟悉上報流程，提高了病例上報的依從性和及時性，醫院感染診斷正確率有明顯改進，漏報率顯著下降。

科室對醫院感染的危險因素、高危人群進行主動干預，加強手衛生、侵入性操作等重點環節管理，減少院內交叉感染，積極預防和控制醫院感染發生，醫院感染率下降。

3 討論

醫院感染管理是當前醫療質量中重要的組成部分，在醫院質量管理中，醫院感染漏報也是重要的評價指標［8］。根據PDCA循環的工作程序，進行根因分析，找出存在的問題，針對梳理的問題，逐步建立健全醫院感染管理組織，落實各級職責，完善管理機制，充分發揮臨床科室醫護人員的監控作用［9］，通過標準—考核—獎懲三位一體的管理，使得醫院感染病例上報有章可循［10］。同時醫院感染專職人員積極配合臨床、指導臨床的醫院感染控制工作，通過采用不同的溝通方式，調動了臨床參與醫院感染控制的主動性［11］。PDCA循環法對醫院感染質量體系建設、完善內部管理具有良好的現實意義，是加強醫院感染漏報率監測的科學、有效的管理方法。

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