丹紅注射液聯合急診無創正壓通氣對重癥哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭患者凝血功能、免疫炎性和氧化應激反應的影響

陸 軍，吳國芳，王 倩

(上海市松江區方塔中醫醫院，上海 201600)

隨著我國空氣污染程度的加重，近些年支氣管哮喘(簡稱哮喘)的患病率呈現逐年增高的趨勢，已經成為影響我國居民運動耐量、生活質量最常見的呼吸系統疾病[1]。重癥哮喘合并呼吸衰竭是臨床常見的急危癥，其發病急，病情進展快，如不及時治療則易產生各種并發癥，嚴重者出現死亡[2]。目前，臨床針對此類患者的治療主要采用吸氧、補液、支氣管擴張劑、糖皮質激素等對癥治療，但療效不甚滿意。無創正壓通氣(NPPV)是臨床近些年出現的治療呼吸衰竭的重要輔助手段，該治療方式無需氣管插管，在吸氣相時能夠提供較高的正壓以克服患者氣道的阻力，從而降低呼吸做功以及氧耗，緩解呼吸肌疲勞，促進低氧血癥的緩解，在改善患者通氣功能及預后方面發揮了重要作用[3-4]。近些年，為進一步提高療效，促進患者康復并改善患者預后，中西醫結合治療方法受到了臨床的青睞，且取得了不錯的臨床效果。2014年9月—2016年10月筆者觀察了丹紅注射液聯合急診NPPV對重癥哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭患者凝血功能、免疫炎性和氧化應激反應的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治的94例重癥哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭患者為研究對象，重癥哮喘診斷符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《支氣管哮喘防治指南》[5]中的相關標準；且符合Ⅱ型呼吸衰竭標準[6]：動脈血氧分壓[p(O2)]<60 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]>50 mmHg?；颊吆炇鹬橥鈺?；排除張力性氣胸、自發性氣胸、肺栓塞、肺癌、血液系統疾病、甲狀腺疾病、風濕性疾病、自身免疫系統疾病者，嚴重的心、肝、腎功能障礙者，妊娠期及哺乳期患者。將94例患者隨機分為觀察組47例及對照組47例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 2組均給予常規治療，包括24 h心電監護、吸氧、補液、抗感染、鎮靜、糖皮質激素、擴張支氣管等基礎治療，對照組在以上常規治療基礎上給予急診NPPV治療，治療方法：患者取仰臥位，頭部抬高45°，選擇合適的鼻面罩，通氣工作模式設置為S/T模式，氧流量設置為3～5 L/min，通氣頻率為15～20次/min，呼氣末正壓(EPAP)設置為2～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣末正壓(IPAP)設置為5～20 cmH2O。依據患者病情及血氣分析指標調整呼吸參數，每次治療3 h，每天3次，治療7 d。觀察組在對照組治療基礎上給予丹紅注射液(菏澤步長制藥有限公司生產) 40 mL+生理鹽水250 mL靜脈滴注，每天1次，治療7 d。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標

1.3.1血氣分析指標 檢測2組治療前及治療3 d、7 d后動脈血氣分析指標，包括p(O2)、p(CO2)、血氧飽和度[Sa(O2)]、血乳酸(Lac)水平。

1.3.2凝血功能指標 檢測2組治療前及治療3 d、7 d后凝血功能指標，包括凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、 纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)。

1.3.3免疫炎性和氧化應激反應相關指標 檢測2組治療前及治療3 d、7 d后血清白細胞介素-6(IL-6)、干擾素-γ(IFN-γ)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。其中IL-6和IFN-γ采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測，SOD采用黃嘌呤氧化酶法測定，MDA采用硫代巴比妥酸比色法測定，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。

1.3.4臨床結局 記錄2組治療期間一般臨床結局[包括轉有創機械通氣治療、并發癥(肺炎、肺不張、肺性腦病、死亡)、住ICU時間]、患者出院時的哮喘控制測試(ACT)評分、6 min步行距離(6MWD)。ACT評分標準[7]：總分25分為完全控制；總分20～24分為哮喘癥狀部分控制；總分<20分為哮喘癥狀控制不佳。6MWD≥450 m為運動耐力基本正常；6MWD 375～449 m、150～374 m、≤149 m分別為輕度、中度、重度運動耐力受損[8-9]。

2 結 果

2.12組治療前及治療3 d、7 d后血氣分析指標比較 2組治療3 d、7 d后p(O2)、Sa(O2)均明顯高于治療前(P均<0.05)，p(CO2)和Lac水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組上述指標改善情況均優于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組治療前及治療3 d、7 d后凝血功能指標比較 2組治療3 d、7 d后TT、APTT、FIB、D-D均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各指標水平均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前及治療3 d、7 d后血氣分析指標比較

組別nSa(O2)/%治療前治療3d后治療7d后Lac/(mmol/L)治療前治療3d后治療7d后觀察組4771．38±4．5684．30±3．41①②93．59±3．72①②4．14±0．452．52±0．42①②1．64±0．38①②對照組4770．32±4．2980．44±4．28①90．10±3．51①4．20±0．503．13±0．49①2．10±0．47①

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前及治療3 d、7 d后免疫炎性及氧化應激指標比較 2組治療3 d、7 d后血清SOD、IFN-γ水平均明顯高于治療前(P均<0.05)，MDA、IL-6水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各指標改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組臨床結局比較 觀察組轉有創機械通氣比例、并發癥發生率均明顯低于對照組(P均<0.05)，住ICU時間明顯短于對照組(P<0.05)，出院時ACT評分、6MWD均優于對照組(P均<0.05)。見表5。

表3 2組治療前及治療3 d、7 d后凝血功能指標比較

組別nFIB/(g/L)治療前治療3d后治療7d后D-D/(μg/L)治療前治療3d后治療7d后觀察組474．27±0．563．11±0．40①2．11±0．51①485．28±95．70333．71±82．64①②258．73±55．48①②對照組474．31±0．523．70±0．42①2．63±0．54①489．25±102．46385．65±86．67①397．80±67．50①

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前及治療3 d、7 d后免疫炎性及氧化應激指標比較

組別nIFN-γ/(pg/mL)治療前治療3d后治療7d后IL-6/(pg/mL)治療前治療3d后治療7d后觀察組47112．38±13．34177．67±13．65①②210．89±15．60①②95．56±11．7655．45±8．34①②36．25±5．93①②對照組47110．32±11．31152．45±12．78①189．45±14．61①98．78±10．6563．33±9．50①44．61±6．26①

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表5 2組臨床結局比較

3 討 論

重癥哮喘合并呼吸衰竭是呼吸科常見的急危癥，其主要的病理變化為支氣管黏膜水腫、形成黏液栓，支氣管平滑肌發生痙攣，導致呼吸道氣流嚴重受限，呼吸阻力顯著增高，引起通氣/血流比例失調，低氧血癥及代謝性酸中毒，如不及時救治，則能引起各種并發癥及死亡。重癥哮喘合并呼吸衰竭患者由于病原菌、內毒素、低氧血癥等因素常出現一系列異常的病理生理變化，其中凝血功能紊亂較為常見。相關研究顯示，機體低氧血癥、病原菌能夠激活血小板，導致血小板黏附聚集功能增強，加之體內缺氧造成的紅細胞變形能力降低，引起機體血液黏稠度增高，機體呈現高凝狀態，引起微循環障礙，對患者肺功能及預后產生不良影響[10-11]。免疫炎性反應則是哮喘患者另一種常見的病理生理現象，其中免疫功能(CD4+淋巴細胞中的Th1/Th2亞群細胞失衡)及其合成的炎性細胞因子失衡是哮喘發病、病情惡化及預后的關鍵機制[12]。IL-6是Th2亞群細胞分泌的細胞因子，是炎性反應經典的生化標記物，可誘導炎性反應呈現級聯式擴大，加重臟器損傷。IFN-γ是Th1亞群細胞分泌的細胞因子，具有抗炎效應，可抑制IL-6等炎性因子的合成[13]。氧化應激則是哮喘患者常見的病理狀態，氧化應激反應產生的氧自由基能夠通過NF-κB途徑，增加氣道炎癥及高反應性，加重氣道痙攣，引起通氣換氣功能障礙[14-15]。SOD是一種抗氧化酶，能夠清除機體內過多的氧自由基，其水平高低反映了機體抗氧化防御功能的能力[15-16]。MDA則是一種反映機體組織中氧自由基含量變化以及組織脂質過氧化損害程度標記物，其水平對于評估機體內氧化應激反應的程度具有重要意義[16]。

目前，關于重癥哮喘合并呼吸衰竭的治療臨床常采用對癥治療，通過抗感染、吸氧、解痙、糖皮質激素等綜合手段以達到消除癥狀、緩解低氧血癥的效果，但仍有諸多患者的預后改善情況不甚理想，并發癥發生率仍較高。隨著臨床救治理念的更新及治療設備的發展，NPPV逐漸應用在了各類原因引起的呼吸衰竭救治當中，該治療方法具有無創(無需氣管切開、氣管插管)、安全方便、患者痛苦小、并發癥少等優點；能夠抑制氣道平滑肌細胞中的磷酸二酯酶，抑制細胞內Ca2+內流，從而緩解氣道平滑肌痙攣，改善肺通氣和換氣功能；能夠有效緩解呼吸困難癥狀，抑制交感神經張力，降低應激反應；可降低患者機體耗氧量，改善呼吸機疲勞，減輕心臟負荷，維持血流動力學，并利用其呼氣末正壓，阻止小氣道及肺泡萎縮，改善肺順應性，對糾正低氧血癥、高碳酸血癥具有重要意義[17-18]。

中醫學中認為哮喘屬于“哮證”“喘病”的范疇，并將呼吸衰竭歸屬為“肺脹”的范疇。中醫學家認為兩者共有的中醫證候類型為肺腎氣虛證和心肺氣虛證，兼具有血瘀證。其中瘀血阻脈是其發生的重要病理環節[19]。丹紅注射液主要由紅花、丹參組成，具有疏經通絡、活血化瘀等功效，近年來用于呼吸系統疾病如肺炎、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭的治療中亦取得了不錯的療效[20]。該藥成分之一丹參活血行血，丹參所含有的活性成分丹參酮能夠抑制血小板活血，抑制血栓素A2的合成，降低血液黏稠度及高凝狀態，還能夠促進前列環素合成酶合成，擴張血管，增加組織血供，改善微循環[21]。紅花則能夠抑制血小板黏附聚集，改善血液流變學，抑制炎性因子，清除氧自由基。相關臨床研究顯示，丹紅注射液能夠減輕肺血管內皮損傷，擴張肺血管，降低肺動脈壓，改善肺組織微循環，增強肺組織的氣體交換功能[22]。

本研究結果顯示，2組治療3 d、7 d后血氣分析指標、凝血功能指標、免疫炎性和氧化應激反應指標均顯著改善，且觀察組改善情況優于對照組；觀察組轉有創機械通氣比例、并發癥發生率均明顯低于對照組，住ICU時間明顯短于對照組，出院時ACT評分、 6MWD均明顯優于對照組。提示急診NPPV聯合丹紅注射液治療重癥哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭能夠顯著改善患者通氣換氣功能，降低高凝狀態，抑制免疫炎性、氧化應激反應，提高運動耐力及改善預后。

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