男性運動員三聯征1例

黃 凱，彭 朋，秦永生，王大寧

女性運動員由于過度訓練及嚴格控制體重，會存在進食障礙、功能性下丘腦性閉經和骨質疏松癥，稱為女性運動員三聯征[1]。目前研究發現，從事按體重分級或強調低體重項目(如長跑、自行車、摔跤、體操、游泳、鐵人三項等)的男性競技運動員同樣可出現三種臨床征象[2, 3]，即低能量供應(伴或不伴有進食障礙)、低促性腺素性性功能減退癥和低骨密度，Tenforde等[4]將其定義為男性運動員三聯征，嚴重影響男性參訓者的身心健康和運動表現。由于發病機制復雜且三種征象不一定同時出現或伴隨其他非特異性癥狀、易誤診或漏診、檢出率低而未得到足夠重視。筆者總結分析武警某部1例確診為男性運動員三聯征患者的病史、診斷思路、治療方法與隨訪情況，以期為部隊預防及早期診治該疾患提供參考。

1 病例報告

患者，男，武警某部戰士，23歲，身高1.78 m，體重50.3 kg，體重指數(body mass index，BMI)15.9 kg/m2。周訓練量24～30 h，日常膳食以素食為主。于2016-03健康體檢時發現紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白含量(Hb)、紅細胞壓積(HCT)稍低于正常值或處于正常值范圍下限，血清睪酮水平8.8 nmmol/L，略有下降，初步考慮過度訓練與能量供應不足造成的運動性貧血和低睪酮血癥，囑患者平衡膳食并調整訓練負荷。2016-09患者訓練時出現左側第2跖骨處疼痛，訓練時加劇，因疼痛不能堅持訓練以及出現跛行而到醫院就診。查體可見患處軟組織腫脹，壓痛明顯伴縱向叩擊痛；X線片顯示骨折線、骨膜增生及骨痂形成。初步診斷為跖骨應力性骨折。問診時患者自述恐懼訓練，訓練后疲勞恢復慢，持續肌肉酸痛，近期成績下降，晨勃消失以及勃起功能障礙等。實驗室檢查結果發現：(1)RBC 2.5×1012/L，Hb 94 g/L，HCT 32.5%，總蛋白(TP)69.4 g/L，白蛋白(ALB)35.5 g/L，球蛋白(GLO)33.8 g/L，白蛋白/球蛋白比值(A/G)1.05，提示存在營養不良和貧血，但血清鐵蛋白、葉酸和維生素B12基本正常可排除營養性貧血(缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血)；(2)胃鏡、腸鏡檢查及腹部超聲檢查均未見明顯異常；(3)性激素水平，睪酮3.9 nmmol/L，黃體生成素(LH) <0.1 U/L，卵泡刺激素(FSH)0.2 U/L；(4)戈那瑞林興奮試驗，肌肉注射100 μg戈那瑞林60 min后LH 5.8 U/L，提示性腺軸功能部分受損；(5)腦垂體MRI檢查示垂體體積和密度未見異常，無垂體瘤，嗅球與嗅束形狀規則；(6)進食態度自評問卷(EAT-26)評分為6分(0～10分)，提示未合并進食障礙；(7)雙能X線骨密度儀(DXA)檢測骨密度Z值為-1.6，提示低骨密度。

根據患者癥狀、體征、問卷調查、輔助檢查結果并結合其職業特征診斷為低能量供應(未伴有進食障礙)、貧血、低促性腺素性性功能減退癥、低骨密度、跖骨應力性骨折，確診為男性運動員三聯征(貧血和應力性骨折分別是低能量供應和低骨密度的并發癥)。住院后給予短腿石膏管型固定、雄激素替代療法及一般支持性治療(抗感染、靜脈營養等)4周后，性激素水平明顯升高、貧血得到糾正，準予出院。出院后囑其加強營養并逐步調整訓練負荷。2017-03隨訪，應力性骨折基本痊愈，性腺激素水平和血常規亦恢復至正常水平，但DXA檢測骨密度Z值為-1.2，即仍存在低骨密度。

2 討 論

從事按體重分級或強調低體重項目的運動員使用各種控制體重行為普遍存在?？刂企w重可導致能量供應不足甚至引發心理疾病和進食障礙。本例患者膳食結構以素食為主，雖未患進食障礙，但低能量供應已引發貧血和營養不良。調整訓練負荷(降低訓練強度和訓練量)與平衡膳食是預防和改善低能量供應相關病的首要原則。針對低能量供應狀態，美國運動醫學會建議具有運動營養學專業背景的注冊營養師根據營養評估結果(進食障礙問卷、身體成分、營養狀態以及相關血液生化檢查)提出營養膳食的改進和調整建議[4]。

低能量供應和過度訓練可誘發下丘腦-垂體-性腺(hypothalamic-pituitary-gonadal，HPG)軸功能紊亂，女性常發生功能性下丘腦性閉經，而男性則缺乏客觀臨床表現[5]，一般采用HPG軸某些性激素(LH、FSH和睪酮)的變化或精液分析間接反映[6]，戈那瑞林興奮試驗可進一步確診。本例就診時血清睪酮、LH和FSH含量明顯下降，推測低能量供應和過度訓練導致的中樞(神經系統)與外周(睪丸)抑制是睪酮下降的主要原因，患者在使用雄激素替代療法后性激素水平迅速恢復。軍人常出現運動性貧血，其原因與長期訓練誘導血漿容量增加導致血液稀釋有關，而非紅細胞生成減少或者慢性失血造成的，因此屬于假性貧血；真性貧血的發生率較低，其中鐵缺乏最常見。本例鐵代謝指標正?？膳懦辫F性貧血，胃鏡和腸鏡檢查均未見異?？膳懦改c道慢性失血以及吸收不良，故推測低睪酮血癥則可能是貧血的原因之一。文獻[7]發現，老年人、代謝綜合征及男性性腺功能減退患者常合并貧血?；颊咴谘a充性激素后貧血糾正，進一步證實雄激素與貧血的關系。雖然低促性腺素性性功能減退癥在男性運動員/軍人較為罕見，但對于從事強調低體重項目、使用控制體重手段或合并進食障礙的運動員/軍人若發生貧血，在考慮營養學因素同時應排除HPG軸功能障礙[3]。

低能量供應和性激素水平低下對骨健康造成負面影響。Tenforde等[8]發現，BMI≤17.5 kg/m2的男性青少年耐力運動員骨密度Z值≤-1，提示低BMI是骨密度下降以及骨應力性損傷的重要危險因素。由于骨密度下降，訓練中易出現骨應力性損傷(多為應力性骨折)，且常為“男性運動員三聯征”的首發癥狀。本例以應力性骨折收治入院，追查血液學(營養和內分泌)指標與骨密度后發現并存低能量供應、貧血、低促性腺素性性功能減退癥和低骨密度，確診為男性運動員三聯征，其中貧血和應力性骨折分別是低能量供應和低骨密度的并發癥。若就診時只考慮應力性骨折則易忽略“三聯征”中其他組分而造成漏診，從而延誤治療、影響患者的健康水平和運動表現。本病例提示，從事大負荷訓練的職業軍人若反復發生骨應力性損傷，往往預示其可能同時合并有飲食、內分泌等方面的問題，必要時追查性激素水平和骨密度[8]?；颊呓涍^營養補充與訓練調整，雖然應力性骨折明顯好轉，但DXA檢查Z值仍<-1，提示骨密度恢復至健康水平需要更為長期的康復過程。所以為降低男性運動員三聯征對參訓者身心健康與運動表現造成的不良影響，積極采取預防措施，早發現、早診斷、早治療尤為必要。

【參考文獻】

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[8] Tenforde A S, Fredericson M, Sayres L C,etal. Identifying sex-specific risk factors for low bone mineral density in adolescent runners[J]. Am J Sports Med, 2015, 43(6): 1494-1504.