中國縣級公立醫院公益性評價

一、引 言

自中華人民共和國成立以來，我國已經建立了較為完善的三級公立醫療衛生服務體系，保障全國人民享有基本醫療服務的公平可及。而在縣域層面，隨著不斷改革發展，現階段已基本形成以縣級公立醫療機構為主體，鄉鎮和村基層公立醫療機構為基礎，各級各類醫療機構分工明確的三級醫療衛生服務體系?？h級公立醫院是連接城鄉醫療衛生服務體系的樞紐，除了擔負著縣域內的基本醫療任務，還承擔著對鄉鎮和村基層醫療衛生機構的醫療技術支持和培訓指導的責任，其醫療水平的提高對于我國縣域居民來說至關重要。2015年，《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》明確指出：“2015年全面推開縣級公立醫院綜合改革。2017年，縣域醫療衛生服務體系進一步完善，基本實現大病不出縣，努力讓公眾就地就醫?！雹俳刂?016年10月底，全國公立醫院總數達12786個，基層醫療衛生機構92.9萬個。與往年同期相比，全國公立醫院減少451個，基層醫療衛生機構增加4130個。②

在我國“新醫改”實施的過程中，國內學術界對縣級公立醫院公益性的解讀一直存在不同的觀點。王虎峰認為準公共產品有兩種供給路徑，即政府購買和政府舉辦。［1］(P84-89)蔡江南認為，公益性的本質內涵是基于醫療服務所產生的可分攤和承受的疾病經濟負擔，醫療服務的供給和籌資雙方“共擔且平攤”疾病經濟負擔，是公立醫療機構實現公益性的唯一正確途徑。［2］(P1-7)李玲認為公立醫院的公益性，是通過公立醫院自身經營的行為和目標與政府所設立的社會醫療責任的差異程度來度量的。公立醫院要提高自身公益性的程度，除了需要滿足非營利醫院所具有的基本要求之外，還應當在此基礎上實現政府制定的社會醫療責任要求。［3］(P7-11)國外關于公立醫院公益性的研究，主要集中于政府或公益組織為沒有保險的社會人群開展低費或免費的服務項目。［4］(P401-423)Gertler認為，政府建立公立醫療體系能夠確保醫療服務的普及性。［5］(P717-732)Stuart通過對Christopher Gunn提出的市場補償機制相關理論進行整理后認為，非營利組織與資源領域的行為動機是為社會公眾或會員提供普遍性的服務，而政府部門的行為動機則是提供公共物品。［6］(P665-666)在公立醫院通過多元治理方式維護公益性方面，Hundert從公共財政入手研究了醫院治理情況，他認為必要的財政支持可以滿足醫院的運營需要并且維持醫院在運營過程中的公益性。［7］(P63-66)

縣級公立醫院的主要功能是為縣域居民提供基礎醫療服務，能夠有效確保公益性對于深化縣級公立醫院改革來說尤為重要?，F階段，我國已經逐步進入公立醫療改革的“深水區”，如何更好地總結改革初期的經驗成果是深化公立醫療改革的一項重要內容。江西省于都縣作為全國第二批縣級公立醫院綜合改革試點縣，其近年改革試點的內容和效果對推動全國縣級公立醫院深化改革具有借鑒意義，故本文選取于都縣人民醫院作為典型案例進行研究。

二、縣級公立醫院公益性評價體系設計

（一）設計原理

不同于一般的服務行業，縣級公立醫院是提供治療服務的主體，是以公益性為核心，滿足廣大人民的就醫愿望并保障他們的平等醫療權和健康權。［8］(P3-13)相較于市級和省級公立醫院而言，縣級公立醫院所承擔的社會責任和基礎醫療任務更加艱巨。因此，在提供醫療服務過程中，縣級公立醫院應當進一步強調社會責任、社會效益和社會公平，控制醫療支出，改善服務態度，提高廣大公眾的滿意度?！爸魏貌?、少花錢、社會活動積極、職工愛崗敬業、社會信譽度高”,是建立縣級公立醫院公益性評價體系的指導思想。在設計公益性評價體系時，為保障評價體系的合理性和可行性，應遵循以下三點原則。

1.科學選取評價指標。設置縣級公立醫院公益性評價指標時，既要注重社會利益，還要兼顧醫院的診療質量、診療效率等因素；既要關注直接的顯性效益，又要考慮長遠的隱形效益；盡可能全面考慮影響公益性評價的因素，參照利益相關者理論，從患者、醫務工作者、政府等相關者角度全面選擇公益性評價指標。

2.體現評價體系的導向性和代表性。縣級公立醫院公益性評價工作應該具有一定的導向性，通過評價體系的有效性不斷提升醫院的公益性水平和運營效率。選取的評價指標應具有較強的代表性，貼近我國縣級公立醫院管理的實際狀況，能直接反映縣級公立醫院的公益性水平。

3.保證評價體系的系統完整性和可比性?？杀刃灾傅氖强梢赃M行不同醫院公益性實現程度之間的橫向比較，以及同一醫院公益性實現程度在不同階段的縱向比較。公立醫院公益性評價體系要盡可能涵蓋醫院工作的全過程，以便在評價過程中能保證客觀公正地評價醫院整體工作。

（二）考核指標設定

本文在通過大量的文獻整理和分析之后，將縣級公立醫院公益性評價分為內部公益性評價和外部公益性評價兩部分，具體從診療質量、診療效率，醫療費用、社會醫療活動和滿意度這五個方面進行評價分析。

1.內部指標。診療質量是衡量醫療機構工作質量的核心指標，傳統診療質量是以診斷是否正確、治療是否有效等指標來進行評價的?？h級公立醫院診療質量直接影響患者的生命安全和身心健康，是縣級公立醫院管理的核心內容，同時也是改進醫療服務水平、落實醫療惠民政策及體現縣級公立醫院公益性的基礎和前提。診療質量的評價指標主要包括：住院病歷甲級率，能夠真實地反映一所醫院的管理水平、診療質量和醫務人員技術水平和工作態度，是評價縣級公立醫院診療質量的首要指標；門診、住院處方合格率，是對縣級公立醫院處方進行點評的重要內容，可直接反映醫院提供醫療服務時檢查和用藥的規范性；大型設備運行完好率，是反映縣級公立醫院設備技術狀況和設備管理工作水平的重要指標，完好率越高說明醫院提供醫療服務的及時性越高，醫院患者能夠得到及時診斷、及時救治的幾率越高；優質護理服務病房覆蓋率；急危重病人搶救成功率。這五項指標，可以從醫療、護理、院感、設備等多角度反映醫院的內科、外科、急診、醫技等多方面的質量與安全管理水平。

診療效率?？h級公立醫院診療效率在醫院運行過程中具體體現為“診療快、判讀快、康復快”。在保障診療質量的基礎上，診療效率的提升可以減少不必要的醫療資源消耗，減輕患者的經濟負擔，有效解決廣大患者“看病難”的問題。縣級公立醫院醫療服務效率的評價指標包括：平均住院日，是指一定時期內每一位出院患者平均住院時間的長短；床位周轉次數，是指在一定時期內每張床位的病人出院人數；臨床路徑完成率，臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用；服務窗口等候時間，反映了醫療布局和流程的優劣；急診科留觀時間，可反映醫院急診工作水平，是醫院急診工作的重要指標。門診、住院和急診是患者就診的三種主要方式，以上五項服務效率指標，即從門診、住院和急診三個角度評價醫院服務效率。

醫療費用?！翱床≠F”是公眾反映最強烈的問題之一，設立縣級公立醫院醫療費用評價指標是縣域內患者所表達的公益性要求?？h級公立醫院醫療費用過高，會使縣域內居民診療成本上升，影響醫院的可持續發展，并最終降低縣域內居民就醫能力。因此，須設立合適的控制醫療費用指標，主要包括：次均門診、住院費用，低廉的醫療費用可以提高醫療服務的可及性，是醫院公益性最根本的表現；藥品收入占業務收入的比例，若過高則說明縣級公立醫院存在“以藥養醫”的不良現象，不利于公益性的體現。

2.外部指標。社會醫療服務活動?？h級公立醫院通過積極開展和參與各項社會醫療服務活動，拓展其公益性外延，能較好地體現其自身的公益性。對縣級公立醫院的社會醫療公益性進行量化評價，通常選擇以下幾個方面作為切入點：支援基層醫療機構的成效。目前，我國的大部分社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院等這一類基層醫療機構存在著服務能力不足的缺陷，縣級公立醫院應該主動開展與縣域醫療機構之間的廣泛協作，指導幫扶基層醫療衛生機構提升醫療服務能力和水平。參與或舉辦公益醫療活動次數?？h級公立醫院要積極承擔作為我國基本醫療衛生服務提供者的主要任務，完成公立醫院的社會責任。上下級醫療機構互通情況。目前，我國大多數患者選擇集中在少數大醫院就診，導致縣域衛生資源無法得到充分利用。因此，必須大力實施縣域衛生機構和上下級醫療機構之間的醫療資源互通，最大限度發揮有限醫療資源的效力。

縣級公立醫院滿意度。深化醫療改革的目的就是回歸公共醫療衛生的公益性［9］(P3-10)，縣級公立醫院整體滿意度的變化直接反映出醫院公益性的實現程度。對于縣級公立醫院整體滿意度的評價分析，通常從以下三個方面入手：患者滿意度，從患者角度展開對其進行公益性的相關評價，將對確定縣級公立醫院公益性水平有著重要的參考價值；醫務人員滿意度，包括管理的科學性、工作崗位的環境、員工的實際待遇、員工自身發展及其實現程度等事關員工幸福感的重要方面；社會滿意度，是除患者、職工以外的利益相關者對醫院行為和發展的滿意程度。

目前，于都縣公立醫院尚未涉及醫務人員滿意度和社會滿意度兩方面的具體評價，故本文在案例分析階段只選用患者滿意度作為醫院滿意度評價指標進行分析。

（三）評價體系模型

本文選用TOPSIS法作為縣級公立醫院公益性評價體系的基本方法，TOPSIS法的全稱為 “逼近于理想值的排序方法”，是一種適用于根據多項指標、對多個方案進行比較選擇的分析方法。［10］(P839-841)

1.評價指標的等級劃分。在構建評價體系模型之前，首先對各項評價指標的等級進行劃分。按照我國衛生行政部門對等級綜合醫院考核評審的有關規定，并依照國家衛計委辦公廳印發的《二級綜合醫院評審標準（2015年版）實施細則》③（以下簡稱《二級細則》），初步設立了主要指標的等級劃分。在同于都縣衛生管理部門領導和于都縣人民醫院科室主要負責人座談討論之后將影響縣級公立醫院公益性的各項指標按照五個等級進行了劃分，分別為A、B、C、D和E表示從好到差，具體內容如表1和表2所示。④

表1 內部公益性指標評價等級劃分

表2 滿意度指標評價等級劃分

2.基于TOPSIS法的數學評價模型。TOPSIS法的基本思路是定義決策問題的最優理想方案和最劣理想方案，然后通過對目標方案與最優、最劣理想方案之間的比較，找到距離最優理想方案最近的方案。在TOPSIS法中，選擇采用相對接近測度對方案之間的距離進行度量。設決策問題有m個目標Yb=(b=1,2,…,m)，n個可行方案Xa=(Xa1,Xa2,…,Xam)(a=1,2,…,n)，該問題的規范化加權目標的最優理想方案是X+，其中則任意可行方案Xa與最優理想方案X+之間的距離為：

其中，Xab為目標b對可行方案a的規范化加權值。同理，設為問題的規范化加權目標的最劣理想方案，則任意可行方案Xa與最劣理想方案X-之間的距離為：

通過式(1)和式(2)可以得出，可行方案a對于最優理想方案X+的相對接近度Va定義為：

若Xa是最優理想方案，則相應的Va=1；若Xa是最劣理想方案，則相應的Va=0。對Va進行排序，可以求出可行方案中的最優方案?；趯尚蟹桨概c最優、最劣理想方案間距離的度量結果，TOPSIS法計算步驟如下。

首先，基于決策矩陣G可以構成規范化的決策矩陣X′，其基礎元素為X′ab，且有

式中，Yab由決策矩陣給出。

其次，構造規范化的加權決策矩陣X，其權重規格化值為Xab。

Zb為第b個目標的權重。根據權重規格化值Xab確定最優理想方案和最劣理想方案。如果決策矩陣X中元素Xab值越大表示方案越好，則

再次，計算每個目標方案與最優和最劣理想方案的距離J+和J-。

最后，按式(3)計算可行方案對最優理想方案的相對接近度，并依照大小排序，找出目標方案中的最優方案。利用TOPSIS法進行綜合評價，其結果能精確反映各評價方案之間的差距，可得出良好的可比性評價排序結果。

三、公益性評價

于都縣地處江西省贛州市東部，2014年被選為全國第二批縣級公立醫院綜合改革試點縣，按照“?；尽娀鶎?、建機制”的要求，不斷深化醫藥衛生體制改革。近年來，于都縣在縣域公立醫療方面的改革情況突出，獲得了省、市乃至國家有關部門的高度關注。2017年，于都縣代表江西省迎接了國務院醫改辦的考評，以全省第一全國第五的成績被評為“全國第二批縣級公立醫院綜合改革示范縣”。

（一）內部公益性評價

本文依照縣級公立醫院公益性評價指標對于都縣人民醫院近三年的數據進行了收集和整理，具體數據如表3所示。

表3 于都縣人民醫院內部公益性評價指標數據

依照我國公立醫院《二級細則》中的有關說明，并結合表1和表2可知：住院病歷甲級率、門診（住院）處方合格率、急危重病人搶救成功率、優質護理服務病房覆蓋率、大型設備運行完好率、床位周轉次數、臨床路徑完成率這七個指標的數值越高越好，我們將其稱為高優指標；其余六項指標數值越低越好，則稱之為低優指標。在進行數據分析之前，我們需通過倒數法或差值法將低優指標進行轉化，平均住院日、服務窗口等候時間、急診科留觀時間、次均住院費用和次均門診費用采用倒數法轉化，藥品收入占業務收入的比例采用差值法轉化，轉化之后數據見表4。

表4 轉化指標值

根據表4數據，利用式(4)進行歸一化處理，得歸一化矩陣值，如表5所示。具體計算方式以住院病歷甲級率為例，2016年住院病歷甲級率歸一化值由公式(4)可得：

通過數據分析可知，由公式(6)和(7)可得出最優理想方案和最劣理想方案：

通過式(8)、式(9)和式(1)、式(2)計算各年度與最優理想方案間的距離，具體數據見表6。具體計算方式以2016年數據為例，與最優理想方案X+之間的距離用J+表示，與最劣理想方案X-之間的距離用J-表示。

表5 歸一化矩陣值

通過2016年的J+和J-由公式 （3）可以計算出2016年與最優理想方案的相對接近程度為：剩余年次數據以此類推。

表6 指標值與最優值的相對接近程度及排序結果

從表6的排序結果可以看出，于都縣人民醫院內部公益性評價結果以2016年為最佳，2014年為最劣。通過對其內部公益性分析可以看出，隨著改革力度的逐年增加，于都縣人民醫院內部公益性得到了有效改善和發揮，其在醫療服務質量和醫療服務效率方面均有了較大的提升和改進，有力控制了醫療服務費用的增長。

（二）外部公益性評價

本文主要從于都縣人民醫院的社會醫療服務情況和滿意度兩個方面進行分析。本文從支援基層醫療機構的成效、參與或舉辦公益醫療活動次數以及上下級醫療機構互通情況三個方面，對于都縣人民醫院的社會醫療服務情況進行度量和分析，具體數據如表7所示。

表7 社會醫療服務情況評價指標具體數據

對滿意度的評價，本文著重從患者滿意度方面進行分析。對患者滿意度進行分析和評價，可以有效度量醫院的服務質量和工作效率，對于科學評價縣級公立醫院公益性水平具有重要的參考價值，具體數據見表8。

根據表7和表8數據，利用式(4)進行歸一化處理，得歸一化矩陣值，如表9所示。具體計算方式以支援基層醫療機構次數為例，2016年支援基層醫療機構次數歸一化值由式(4)可得：

表8 于都縣人民醫院各科室患者滿意度數據（%）

表9 歸一化矩陣值

通過數據分析可知，由式(7)和式(8)可得出最優理想方案和最劣理想方案：

通過式(10)、式(11)和式(1)、式(2)計算各年度與最優理想方案和最劣理想方案之間的距離，具體數據見表10。具體計算方式以2014年數據為例，與最優理想方案X+之間的距離用表示J+，與最劣理想方案X-之間的距離用J-表示。

通過2014年的J+和J-由公式 (3)可以計算出2014年與最優理想方案的相對接近程度為：剩余年次數據以此類推。

從表10的排序結果可以看出，于都縣人民醫院外部公益性評價結果以2016年為最佳，2014年為最劣。在表7中，于都縣人民醫院2014—2016年度社會醫療服務情況三項指標都呈逐年上升趨勢，發展勢頭良好。而在表8中，2014—2016年度于都縣人民醫院各科室患者滿意度卻呈現出不一樣的變化。雖然于都縣人民醫院在外部公益性整體分析上呈逐年上升趨勢，但是單從住院患者對臨床科室滿意度和住院、門急診患者對醫院整體滿意度來看，2016年較之2015年有所下降。這說明在深化縣級公立醫院改革的過程中，在外部公益性整體提高的同時，也應當注重患者滿意度的整體提高，改善患者的就診體驗和提高醫院的服務質量。

表10 指標值與最優值的相對接近程度及排序結果

四、結論與建議

本文選用2014年國家設立的第二批縣級公立醫院綜合改革試點醫院——江西省贛州市于都縣人民醫院作為典型案例，通過對其內部和外部公益性實施效果進行分析，探索我國縣級公立醫院在深化改革的過程中醫院公益性“回歸”的階段性成果。從整體上看，于都縣人民醫院內部和外部公益性程度、醫療服務質量和醫療服務效率均有所提高，同時醫療服務費用也有所降低。通過對于都縣人民醫院外部公益性進行評價分析可知，雖然于都縣人民醫院的社會醫療服務情況逐年改善，但是醫院各科室滿意度變化不一，住院患者對臨床科室滿意度和住院、門急診患者對醫院整體滿意度2016年較2015年均有所下降。于都縣人民醫院作為我國縣級公立醫院改革試點醫院之一，其改革成果以及改革中存在的問題具有一定的代表性。為深化縣級公立醫院改革，充分體現公立醫院的公益性，解決老百姓“看病難、吃藥貴”的頑癥，提出以下建議。

（一）進一步強化縣級公立醫院內部公益性

在我國縣級公立醫院的醫療服務中，“看病難、吃藥貴”的主要原因在于不完善的醫療體系、不合理的醫療資源配置以及過高的診療價格和較低的服務質量。于都縣人民醫院自2014年成為我國縣級公立醫院改革試點醫院至今，其整體公益性雖有所提高，但距離最優值仍有一定的差距，例如其2016年內部公益性雖為最優，但與最優值接近度僅為67.78%。從于都縣人民醫院2014—2016年度內部公益性評價指標數據中還可以發現，在整體公益性上升的情況下，于都縣人民醫院的門診、住院次均費用雖逐年下降，但依舊處于評價等級中的最低等級，由此可以看出我國縣級公立醫院服務費用高的問題依舊存在。因此，要保證縣級公立醫院改革健康發展，關鍵是要確?？h級公立醫院公益性的有效實施。首先，縣域內公立醫療體系布局應當科學有效，使老百姓“看得上病”；其次，縣域內醫療資源配置和醫療服務價格設計必須合理，使老百姓“看得起病”；最后，縣級公立醫院的服務質量和技術要高，使老百姓“看得好病”。

（二）提升縣級公立醫院患者滿意度

縣級公立醫院患者滿意度體現了患者生命價值和幸福指數受到尊重的程度。在深化縣級公立醫院改革的過程中，我們不能僅僅強調各項數據指標的提升，更應當注重患者對縣級公立醫院滿意度的評價。在對于都縣人民醫院外部公益性的評價分析中發現，在外部公益性逐年上升的情況下，于都縣人民醫院2016年患者滿意度較2015年卻有所下降。同時，在對于都縣人民醫院滿意度調研過程中發現，醫院并未針對患者之外的社會群體進行滿意度調查，包括：醫務人員滿意度以及社會滿意度。科學的評價和分析各個社會群體對縣級公立醫院運行的滿意度，可以更加有效深化縣級公立醫院體制改革，確保公益性的改善和提升。因此，應加大力度完善縣級公立醫院的滿意度評價體系，提升患者、醫務人員和社會對醫院的滿意度，降低不必要的醫療資源投入。

（三）構建科學有效的公益性評價體系

通過分析發現，我國縣級公立醫院在公益性評價方面尚缺乏一種科學且可量化的評價標準，對縣級公立醫院公益性的評價帶有較大的主觀性和片面性。通過本文的分析可以看出，設立科學的評價指標體系能夠準確評價縣級公立醫院公益性指標的增減情況，為接下來的改革指明方向和重點?？茖W的評價體系還要能夠將縣級公立醫院改革的成效直觀地展現在社會公眾面前，在接受公眾監督的同時也能讓公眾看到醫院改革的成果，從而獲得社會公眾更多的理解和支持。

注釋:

①具體內容參見國務院辦公廳發 《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》（國辦發［2015］33號）。

②數據源自國家衛生計生委統計信息中心《2016年10月底全國醫療衛生機構數》，http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201612/6300bd3cfa6148adb2b15a76dfdf4b48.shtml。

③由于我國縣級公立醫院大多數為二級甲等醫院，故本文選用《二級細則》作為評價指標等級劃分的主要依據。

④縣級公立醫院內部公益性和外部公益性評價指標的等級劃分數據，主要參照衛生部辦公廳印發的《二級綜合醫院評審標準（2015年版）實施細則》，并匯同于都衛生管理部門和縣人民醫院主要領導商討后制定。

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