服“他汀”，4類人“肌肉”副作用大

李靜+呂遷洲

說到調脂藥，大家最熟悉的應該是他汀類藥物，它在調節血脂、防治動脈粥樣硬化性心腦血管疾病方面具有重要作用。但是，“是藥三分毒”，他汀類藥物的“肌肉”副作用不容忽視，包括肌痛（肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶升高）、肌炎（有肌肉癥狀，并伴肌酸激酶升高）和橫紋肌溶解。橫紋肌溶解有嚴重肌肉疼痛、肌肉壞死和肌紅蛋白尿，可導致腎功能衰竭和死亡，肌酸激酶升高至少達正常值上限10倍，常達40倍。

4類人“肌肉”副作用大

當然，并非所有患者服用他汀類藥物后都會出現相關肌病。目前認為，有4類人服用他汀類藥物后，“肌肉”副作用較大。

1.高齡老人高齡老人常患多種慢性疾病，需服用多種藥物，且大多有不同程度的肝腎功能減退，藥物代謝清除減慢，易發生藥物相互作用和不良反應。

2.女性女性身體脂肪含量比率相對較男性高，可影響脂溶性他汀類藥物的體內分布和藥物清除。而且，女性對他汀類藥物相關肌肉不適或疼痛感覺更敏感。

3.體型瘦小、虛弱者低體重、虛弱者清除藥物代謝能力較弱，易發生不良反應。肌力較弱時，他汀類藥物可加重肌肉癥狀。

4.亞裔人群亞裔人群與白種人在肝臟代謝酶和藥物轉運蛋白方面存在遺傳學差異，藥物反應更強。研究發現，使用相同劑量的他汀類藥物，中國人群與歐洲人群相比，可獲得更強大的降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作用。但使用高強度（每日劑量，降低LDL-C≥50%）的他汀類藥物，對中國人群來說，不僅降脂作用增加有限，還伴隨更高的肌病風險。

需要注意的是，這4類人群在服用他汀類藥物后，若出現肌肉癥狀或肌酸激酶升高，首先應排除創傷、劇烈運動、甲狀腺疾病、感染、原發性肌病等原因，然后再考慮他汀類藥物副作用。

若出現肌肉癥狀或肌酸激酶升高，怎么辦？有肌肉癥狀又聯合用藥者，應減輕活動強度；肌肉癥狀輕或無癥狀者，同時肌酸激酶<5倍正常值上限時，可繼續服藥或減量，并密切隨訪；肌酸激酶超過正常值上限5倍，應停藥并復查，直至恢復正常；已發生橫紋肌溶解者應及時停藥，必要時住院治療。

使用“他汀”5注意

1.使用他汀類藥物前，應進行獲益/風險評估，檢測肌酸激酶，供出現肌肉癥狀時參照。[j1]

2.起始劑量不宜太大，亞裔人群不能盲從國外指南，需依據血脂基線水平，在醫生指導下使用中等強度（每日劑量，降低LDL-C30%～50%）的他汀類藥物。

3.晚上服用他汀類藥物降脂效果更好。服藥期間應避免大量飲酒和葡萄柚汁。不要隨意增減藥物劑量和品種，應根據療效調整藥物劑量，并嚴密關注有無肌痛、肌無力等癥狀。一旦發生肌肉癥狀，應及時去醫院監測肌酸激酶。

4.計劃進行劇烈持久耐力訓練者和聯合用藥者，尤應注意肌病風險。

5.曾因服他汀類藥物出現過肌病的患者，若需再次服用，可在醫生指導下更改他汀類藥物的種類或減少劑量，或間斷使用長效他汀類藥物，或聯用其他調脂藥。輔酶QlO可能改善肌肉癥狀，但確切療效仍待驗證。

他汀類藥物的強度分類

高強度：每日劑量，降低LDL-C≥50%，[j2]（高強度治療就是他汀每日劑量，能使LDL-C降低大于50%，正確嗎？）如阿托伐他汀40～80毫克、瑞舒伐他汀20毫克。

中等強度：每日劑量，降低LDL-C30%～50%，如阿托伐他汀10～20毫克、瑞舒伐他汀5～10毫克、辛伐他汀20～40毫克、普伐他汀40～80毫克、洛伐他汀40毫克、氟伐他汀80毫克、匹伐他汀2～4毫克。

低強度：每日劑量，降低LDL-C<30%，如辛伐他汀10毫克、普伐他汀10～20毫克、洛伐他汀20毫克、氟伐他汀20～40毫克、匹伐他汀1毫克。

他汀類藥物分為天然化合物（如洛伐他汀）、半合成化合物（如辛伐他汀、普伐他汀）和完全人工合成化合物（如氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀）。

[1]沒有明確規定，主要是監測基線水平，用于評估用藥后不良反應，若出現肌痛，可監測肌酸激酶，與基線值比較是否較基線升高和升高程度，鑒別是否是藥物引起

[2]參考和結合中國成人血脂異常防治指南2016修訂版和血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識2015寫的endprint