腓骨截骨術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的短期療效分析

胡志龍+邱劍斌

[摘要] 目的 分析腓骨截骨術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的短期療效。方法 方便選取2014年2月—2017年2月醫(yī)院收治采用腓骨截骨術(shù)（n=36）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（n=25）治療膝骨關(guān)節(jié)炎61例，分別入組截骨組、置換組。對(duì)比疼痛、切口愈合、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況，與出院前HSS評(píng)分。結(jié)果 截骨組術(shù)后次日VAS評(píng)分（2.95±1.21）分與置換組（2.85±1.43）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），截骨組切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為（4.3±1.5）d、（7.4±1.3）d、16.7%低于置換組（10.3±2.6）d、（16.7±4.5）d、76.0%，置換組出院前HSS評(píng)分功能評(píng)分、總分、扣分分別為（11.8±2.1）分、（73.9±3.0）分、（-0.7±0.5）分，高于截骨組（9.4±2.9）分、（68.7±3.2）分、（-1.2±1.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腓骨截骨術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎各有優(yōu)劣，截骨術(shù)創(chuàng)傷小，但對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不如置換術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；腓骨截骨術(shù)；短期療效

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（c）-0061-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the short-term curative effect of fibular osteotomy and total knee arthroplasty in the treatment of knee osteoarthritis. Methods From February 2014 to February 2017， admitted to the hospital with fibular osteotomy （n=36）， total knee arthroplasty （n=25） treatment of 61 cases of knee osteoarthritis were convenient selected in the osteotomy group and permutation group. Comparison of pain， wound healing， hospitalization time， complications， and HSS score before discharge. Results There was no significant difference in the VAS score （2.95±1.21）points between the osteotomy group and the replacement group （2.85±1.43）points （P>0.05）， and the incision healing time， hospitalization time and postoperative complications The rates were （4.3±1.5）d， （7.4±1.3）d， 16.7% lower than those in the replacement group （10.3±2.6）d and （16.7±4.5）d， 76.0%； HSS score before discharge function score， total score， respectively， points of the permutation group were （11.8±2.1）points， （73.9±3.0）points and （-0.7±0.5）points respectively， higher than that of osteotomy group （9.4±2.9）points， （68.7±3.2）points and （-1.2±1.5）points respectively， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Fibular osteotomy and total knee arthroplasty for the treatment of knee osteoarthritis have their own advantages and disadvantages， less osteotomy trauma， but less effective in the restoration of joint function replacement surgery.

[Key words] Knee osteoarthritis； Total knee arthroplasty； Fibula osteotomy； Short term effect

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的骨病，是退行性病變，發(fā)病率與年齡關(guān)系密切，老年人發(fā)生率高達(dá)60%～80%，在我國因人口老齡化，患者人數(shù)快速增長[1]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎危害較大，可致膝關(guān)節(jié)功能障礙、畸形，嚴(yán)重患者甚至喪失行動(dòng)能力，與老年人跌倒、喪失自理能力關(guān)系密切[2]。手術(shù)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要方法，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、腓骨截骨術(shù)均為常用手術(shù)類型，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效肯定，術(shù)后可開展早期康復(fù)訓(xùn)練，但創(chuàng)傷較大，價(jià)格較高。腓骨截骨術(shù)操作簡單，但理論方法均不成熟，療效影響因素較多。該次研究以2016年2月—2017年2月醫(yī)院收治采用腓骨截骨術(shù)（n=36）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（n=25）治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效，對(duì)比早期療效，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法endprint

1.1 一般資料

方便選取醫(yī)院收治采用手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診，經(jīng)X線、臨床表現(xiàn)診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，臨床分期為Ⅲ-Ⅳ期；②保守治療無效；③可耐受；④無手術(shù)禁忌證；⑤符合置換術(shù)、截骨術(shù)治療的適應(yīng)癥，伴膝內(nèi)翻，無其他畸形與不穩(wěn)，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度>90°，內(nèi)翻角度<30°，理論上采用截骨術(shù)可獲益；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、創(chuàng)傷病史；②存在手術(shù)禁忌證；③其他可能導(dǎo)致下肢功能障礙疾病，如周圍神經(jīng)病變、靜脈曲張、下肢肌肉萎縮；④合并手術(shù)禁忌證，（如骨質(zhì)疏松癥）；⑤無法獲得隨訪；⑥拒絕參與研究。根據(jù)患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)承受能力、意愿進(jìn)行分組。其中選擇腓骨截骨術(shù)治療36例，其中男15（21膝）、女21例（35膝），納入截骨組，年齡55～67歲，平均（60.2±3.2）歲。病程4～18年，平均（7.1±1.2）年。術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（67.1±8.1）分。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎WOMAC指數(shù)評(píng)分（41.1±8.5）分。股脛角（185.6±3.2）°，脛骨后傾角（10.5±1.5）°。合并癥：高血壓4例，糖尿病2例。采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療25例，納入置換組，其中男10例（17膝）、女15例（22膝），年齡56～68歲，平均（61.0±4.5）歲。病程5～17年，平均（7.2±1.3）年。術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（65.6±8.5）分。膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC指數(shù)評(píng)分（42.6±8.1）分。股脛角（185.2±3.5）°，脛骨后傾角（10.2±1.7）°。合并癥：高血壓6例，糖尿病2例。兩組對(duì)象年齡、性別、手術(shù)部位、病程、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC指數(shù)評(píng)分、股脛角、脛骨后傾角、合并癥等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究為回顧性分析，調(diào)取的資料經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 截骨組 患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查，進(jìn)行個(gè)體化截骨設(shè)計(jì)，詳細(xì)的DR檢查以及雙下肢全長片。在X線片上畫出股骨解剖軸、脛骨解剖軸。計(jì)算骨脛角，鑒于正常人這一角度為173°，手術(shù)的目的在于去除腓骨支撐力量。仰臥位，大腿根部綁定止血帶，鋪設(shè)消毒鋪巾。根據(jù)截骨的方式選擇合適的麻醉方法，對(duì)于高位截骨術(shù)選擇局部麻醉，其余選擇股與坐骨神經(jīng)阻滯麻醉、腰麻。以高位截骨術(shù)為例，以腓骨截骨段為中心，進(jìn)行局部麻醉，取小腿外側(cè)腓骨中上1/3段（6～8 cm）做一長約為3～5 cm縱形切口，逐層切開，顯露腓骨，截?cái)?.5～2.0 cm腓骨。骨銼鈍化的截骨斷端，骨蠟封堵骨髓腔。生理鹽水沖洗，確認(rèn)無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)手術(shù)器械，縫合手術(shù)切口，部分患者需要放置引流條，敷料加壓包扎。術(shù)后麻醉感消失后，可立即下床活動(dòng)。術(shù)后麻醉感消失后，可立即下床活動(dòng)減輕局部脹痛，術(shù)后1～2 d內(nèi)減少活動(dòng)量，以床上股四頭肌訓(xùn)練為主，適當(dāng)?shù)姆龉障麓残凶?，若出現(xiàn)滲液，需減少運(yùn)動(dòng)，對(duì)癥治療，術(shù)后2周可拆線，拆線后可增加運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)行一定程度的負(fù)重訓(xùn)練。

1.2.2 置換組 硬膜外麻醉為主，2例聯(lián)合全麻，選擇Nexgen-LPS假體進(jìn)行手術(shù)，電子充氣式止血帶，壓力250～300 mmHg。膝前正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，屈膝位手術(shù)，術(shù)中需要清除骨贅、處理脛骨平骨缺損、松解平衡內(nèi)外側(cè)副韌帶，選擇性開展去神經(jīng)化處理，選擇合適的假體試模，若良好則安置。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛72 h，病情穩(wěn)定、拔出引流管后后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。加強(qiáng)病情檢測(cè)，預(yù)防下肢血栓等并發(fā)癥，應(yīng)用抗生素7～10 d，若WBC正常、膝關(guān)節(jié)屈曲>90°、切口愈合、病情穩(wěn)定可出院。

1.3 觀察指標(biāo)

截骨術(shù)、置換組，術(shù)后次日VAS評(píng)分、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。出院前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分HSS，包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性、扣分、總分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，截骨組、置換組的VAS評(píng)分、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、HSS評(píng)分，均通過正態(tài)分布驗(yàn)證，采用（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率采用[n（%）]表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛、切口愈合、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況

截骨組術(shù)后次日VAS評(píng)分與置換組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），截骨組切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間低于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

截骨組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 HSS評(píng)分對(duì)比

置換組HSS評(píng)分功能評(píng)分、總分、扣分高于截骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

過去針對(duì)不同手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效研究集中在遠(yuǎn)期療效，對(duì)比不同手術(shù)治療后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能水平，無論是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，還是其他手術(shù)，只要運(yùn)用得到，患者的膝關(guān)節(jié)功能絕大多數(shù)能夠恢復(fù)到可滿足生活自理的需求，HSS評(píng)分可達(dá)到80分以上，總有效率在85%以上[2]。遠(yuǎn)期療效容易受到其他因素的干擾，特別是康復(fù)訓(xùn)練的依從性、術(shù)后輔助治療的方法與落實(shí)質(zhì)量等[3-4]。

該文對(duì)比不同術(shù)式的早期（住院期間）治療療效。截骨組術(shù)后次日VAS評(píng)分與置換組均分均在3分以內(nèi)，疼痛的評(píng)分與術(shù)后鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量關(guān)系密切。其他學(xué)者報(bào)道存在的差異，截骨術(shù)評(píng)分普遍在3分以上，而置換術(shù)可在4～6分，理論上截骨術(shù)創(chuàng)傷更輕，術(shù)后疼痛可能更輕，這可能與該組置換術(shù)后采用靜脈泵入鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)[5]。研究顯示，截骨組絕大多數(shù)患者切口愈合時(shí)間在3～6 d之間，住院時(shí)間在5～9 d，而置換組愈合時(shí)間、住院時(shí)間明顯更高。與其他研究相似，置換術(shù)的切口愈合時(shí)間普遍在1周以上，住院時(shí)間在2周以上[6]。切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間受到個(gè)體病情差異影響較大，放寬適應(yīng)癥，高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象住院時(shí)間會(huì)明顯上升。研究顯示截骨組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率16.7%低于置換組76.0%（P<0.05），與其他研究相近，目前比較缺乏腓骨截骨術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換的對(duì)比研究，但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥較高確是事實(shí)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率在40%以上，下肢腫脹、切口愈合不良發(fā)生率相對(duì)較高[7]。主要與置換術(shù)創(chuàng)傷更為嚴(yán)重、出血更多、手術(shù)時(shí)間更長等原因有關(guān)。有報(bào)道顯示，腓骨截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎近期并發(fā)癥發(fā)生率較低，少見嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。endprint

從HSS評(píng)分來看，置換組HSS評(píng)分功能評(píng)分、總分、扣分高于截骨組，分別達(dá)到（11.8±2.1）分、（73.9±3.0）分、（-0.7±0.5）分（P<0.05），目前關(guān)于近期HSS評(píng)分的分析較少。國外報(bào)道顯示，早期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)HSS評(píng)分可達(dá)到70分以上，少部分可以達(dá)到85分，與醫(yī)院的診療流程有關(guān)，部分患者可進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，HSS評(píng)分更高。從長期隨訪來看，術(shù)后早期HSS評(píng)分更好，術(shù)后遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)恢復(fù)更好。

值得注意的是，無論是截骨術(shù)，還是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，都不斷的發(fā)展，技術(shù)水平不斷進(jìn)步，兩者相互融合[9]。特別是截骨術(shù)的理論飛速發(fā)展，3D打印等輔助技術(shù)的應(yīng)用，極大的提高了截骨術(shù)在恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定、控制畸形方面價(jià)值[10]。

4 小結(jié)

腓骨截骨術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎各有優(yōu)劣，截骨術(shù)創(chuàng)傷小，但對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不如置換術(shù)，需要進(jìn)行個(gè)體化治療。

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（收稿日期：2017-09-26）endprint