院內卒中復發(fā)和TIA發(fā)作后卒中的相關危險因素及中醫(yī)證型研究

謝步霓+王謹敏+廖遠生+林菊珊+吳成翰

[摘要] 目的 探討住院期間急性期腦梗死及TIA（Transient ischaemic attack）患者早期缺血性卒中復發(fā)的危險因素及中醫(yī)證候特征。 方法 該研究對2014年1月—2016年12月間福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院神經科的所有急性缺血性卒中或TIA患者進行了回顧性分析。搜集483 例腦梗死急性期及TIA患者的個人特征、既往病史、臨床特征、治療方法、實驗室數(shù)據(jù)及中醫(yī)證候等臨床信息，比較復發(fā)與未復發(fā)患者腦梗死危險因素及中醫(yī)證候要素的差異。 結果 該研究包括483例患者，22例患者（4.6%）出現(xiàn)了卒中復發(fā)，中位復發(fā)時間為入院后3 d，四分位距2～5。多變量Logistics回歸分析結果顯示既往TIA病史[比值比（odds ratio， OR） 4.22，95%可信區(qū)間（confidence interval CI） 1.42～12.58；P=0.010]，合并感染（OR 4.72， 95% CI：1.41～15.82； P=0.012） 為卒中復發(fā)的獨立危險因素（P<0.05）。復發(fā)腦梗死組內風證較未復發(fā)組多見（55.0% vs 26.7%，P<0.05）。 結論 接受二級預防管理的患者院內卒中復發(fā)率較低。有TIA病史，合并呼吸道、泌尿系感染的患者，中醫(yī)證候含內風證其卒中復發(fā)風險較高，在臨床實踐中應予以重視。

[關鍵詞] 腦梗死； 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；復發(fā)； 危險因素； 中醫(yī)證候

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（c）-0008-04

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the risk factors of early ischemic stroke recurrence in patients with acute cerebral infarction and TIA（Transient ischaemic attack） during hospitalization and the TCM syndrome characteristics. Methods The writer retrospectively analyzed all acute ischemic stroke or TIA patients in the Department of Neurology in this hospital from January 2014 to December 2016. 483 cases of acute cerebral infarction and TIA patients with personal characteristics， past medical history， clinical features， treatment methods， laboratory data and TCM syndromes and other clinical information， recurrent and non-recurrent patients with cerebral infarction risk factors and TCM syndrome elements difference. Results Of 483 patients 22 （4.6%） with cerebral infarction or TIA had recurred in hospital. Median recurrent time was 3 days after admission（interquartile range 2～5）. Logistic regression analysis showed that past medical history of TIA （odds ratio （OR）： 4.22， 95% confidence interva （CI： 1.42～12.58； P=0.010）， combination of urinary tract or pulmonary infection（OR 4.72， 95%CI：1.41～15.82； P=0.012） were the independent risk factors for recurrence（P<0.05）. Patients with wind syndrome of recurrent cerebral infarction were more than that of non- recurrent（55.0% vs 26.7%， P<0.05）. Conclusion Patients receiving secondary prevention management had a lower rate of recurrent stroke within the hospital. TIA history， with respiratory tract， urinary tract infection in patients with TCM syndrome endogenous wind syndrome has a higher risk of recurrent stroke， which should be taken seriously in clinical practice.

[Key words] Cerebral infarction； TIA； Recurrence； Risk facts； TCM syndromes

急性腦梗死及TIA患者即使在住院期間也具有卒中復發(fā)情況，是造成腦卒中患者住院時間延長與高死亡率、高致殘率的重要因素。因此積極尋找住院期間復發(fā)的危險因素，做好早期二級預防具有重大意義。目前相關研究不多，該文對2014年1月—2016年12月福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院神經科收治的483例急性缺血性腦卒中及TIA患者的臨床資料進行回顧研究， 來評價缺血性卒中或TIA住院患者復發(fā)卒中的風險和危險因素，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院神經科住院的急性腦梗死或TIA患者共483例。全部病例均為發(fā)病2周內入院。所選病例經過醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬知情同意。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：腦梗塞參照中華醫(yī)學會神經病學分會頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標準[1]。TIA診斷參照短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識組頒布的《短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版（2011年 ）》中的診斷標準[2]。

中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風病診斷與療效評定標準（ 試行） 》[3]。中醫(yī)證型分類參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組擬定的《中風病辨證診斷標準》[4]，拆分為內風、內火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛進行證候診斷。

1.3 納入及排除標準

納入：符合中西醫(yī)診斷標準，發(fā)病2周以內。排除標準：經影像學（頭顱CT或MRI）證實為腦出血、顱內感染、占位等。

1.4 卒中復發(fā)的定義

新發(fā)的持續(xù)性的（>24 h）神經功能缺損；與初發(fā)卒中間隔至少24 h的神經功能穩(wěn)定期，并排除系統(tǒng)性病因引起神經功能惡化的原因。需影像學支持，經影像學證實的沒有臨床癥狀的腦卒中不被認為是卒中復發(fā)。梗塞面積的增加不被認為是新發(fā)梗塞。

1.5 研究方法

采集臨床數(shù)據(jù)（即觀察指標）：主要內容包括：①個人特征 （性別、 年齡）； ②既往病史 [高血壓、 糖尿病、 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、 房顫]； ③臨床特征：血壓（記錄入院前3 d早、晚各1次血壓，取其平均值，并計算標準差、血壓變異系數(shù)）、NIHSS （美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評分，是否合并院內感染（包括呼吸道感染、 泌尿系感染）；④在治療方面衡量的指標包括，靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑，早期（≤48 h）抗栓治療，抗凝，降壓藥，他汀類藥物以及降糖藥在住院期間的使用頻率；⑤實驗室數(shù)據(jù)：包括入院72 h內獲得的空腹血糖、糖基化血紅蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、C反應蛋白等。⑥中醫(yī)證候（拆分為內風、內火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛6個證候要素）。后進行數(shù)據(jù)錄入，統(tǒng)計分析比較復發(fā)與未復發(fā)院內卒中患者腦梗死危險因素及中醫(yī)證候要素的差異。

1.6 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件完成，連續(xù)性變量根據(jù)是否為正態(tài)分布被整理為均值±標準差或中位數(shù)（四分位數(shù)間距），分類變量被整理為百分比；使用Mann-Whitney U檢驗或t檢驗法來檢驗連續(xù)變量的差異。χ2檢驗用來檢驗二分變量。使用Logistics回歸分析復發(fā)因素，所有在單因素分析時有意義的變量進入Logistic回歸分析中。所有的分析采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線特征

2.1.1 基線特征資料 總共483例患者滿足入組標準，全部患者中位年齡，74歲，四分位距：64～81；其中復發(fā)組中位年齡76歲，四分位距：62～85，未復發(fā)組中位年齡74歲，四份位距：64～82，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），全體患者NIHSS中位評分，6分；四分位距：3～8；其中復發(fā)組中位評分為8分，四分位距4～13，未復發(fā)組中位評分為6分，四分位距3～8，兩組評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.1.2 復發(fā)情況 回顧的483例患者中共復發(fā)22例，復發(fā)率4.6%， 其中死亡1例 （4.5%）， 復發(fā)時間為入院后0～9 d，中位復發(fā)時間3 d，四分位距2～5。7 d內卒中復發(fā)率為4%，卒中復發(fā)者的住院時間長于非卒中復發(fā)者（17 d vs 14 d；P<0.01）。

2.2 診治措施

在所有患者中，1.9%接受了溶栓治療，96.0%的患者在卒中后進行了早期（≤48 h）抗栓治療，3.3%使用了抗凝藥，51.1%使用了降壓藥， 30.8%使用了降糖藥，85.3%使用了他汀類藥物，見表2。

2.3 生物學指標比較

在所有患者中，中位空腹血糖為5.1 mmol/L，四分位距：4.6～6.1；中位糖化血紅蛋白5.7%，四分位距：5.4～6.5；平均收縮壓均值為139 mmHg，標準差，21；中位血壓變異系數(shù)0.065四分位距：0.042～0.088，見表3。

2.4 單因素分析

根據(jù)人口學參數(shù)、危險因素、入院NIHSS評分、并發(fā)癥、死亡率、診治措施和生物學指標對卒中復發(fā)率進行分析（表1、表2、表3），結果顯示，院內卒中復發(fā)和無復發(fā)兩組患者的性別、年齡均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），復發(fā)組患者既往有過TIA病史比例、合并有院內感染比例、住院時長、平均收縮壓、血壓變異系數(shù)均高于未復發(fā)組（P<0.01，P<0.05）。

2.5 多因素Logistics回歸分析

納入分析的變量包括：TIA病史、院內感染、平均收縮壓、血壓變異系數(shù)，結果顯示，影響腦梗死復發(fā)的獨立危險因素有既往有TIA病史、和院內感染 （P<0.05），見表4。其中院內感染包括肺部感染、泌尿系感染。

2.6 中醫(yī)證候的比較

復發(fā)腦梗死，血瘀證、氣虛證、痰濕所占比例最多，分別比例為77.3%，40.9%，40.9%。復發(fā)腦梗死組內風證比例高于未復發(fā)組（P<0.05）。見表5。

3 討論

腦梗死具有較高的復發(fā)率，復發(fā)后癥狀明顯加重，預后差。故腦梗死復發(fā)被臨床廣泛關注，不同研究間因為復發(fā)定義、病因、危險因素、二級預防的時間的不同而復發(fā)率各不相同。之前的研究顯示7 d內卒中復發(fā)率不等，可波動于0.8%～8.6%，復發(fā)性腦梗塞的危險因素的研究結果也一直存在較大差異[5-6]。該研究中通過觀察 483例腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)其住院期間復發(fā)率為4.6%，7 d內卒中復發(fā)率為4.0%。該次的結果提示TIA病史、合并感染是住院期間梗塞及TIA復發(fā)卒中的危險因素。endprint

既往已有研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者合并TIA 病史的比例遠高于非卒中患者。TIA 患者7 d內缺血性腦卒中復發(fā)率可達4.0%～20.5%[7-9]。 該研究發(fā)現(xiàn)復發(fā)的患者中既往有TIA病史的共4例，比例為18.3%，其中病因分型均為大動脈粥樣硬化。研究表明顱內外動脈狹窄（≥50%）或頸動脈易損斑塊與 TIA 患者發(fā)生腦梗死的風險增高明顯相關 [10-11]。故考慮有TIA史患者卒中復發(fā)風險增加與大動脈血管壁及管腔內大動脈粥樣硬化性損害有關，若及早發(fā)現(xiàn)顱內外血管病變，適時進行如抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、實施頸動脈內膜切除術或介入動脈支架成形術等相關干預治療，可降低 TIA 后缺血性卒中的發(fā)病率。

該研究結果顯示，復發(fā)組5例患者存有明顯的感染合并癥，占22.7%。是復發(fā)的明顯危險因素。多個研究指出近1周內的呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的細菌感染能夠增加缺血性腦卒中的易感性[12-14]。Hebun等人[5]研究表明，在兩次缺血事件中間發(fā)生的肺炎是TIA或小卒中患者卒中復發(fā)的高危因素。感染激活單核細胞及巨噬細胞，提高凝血酶原激酶的活性，使凝血功能呈亢進狀態(tài)。同時炎癥還可促進動脈硬化，并削弱斑塊表面的穩(wěn)定性，使之更容易破裂脫落，甚至在某些斑塊的尖端促進血栓形成，從而引起或加重血管栓塞。提示及吋預防和控制近期感染，可望有效降低缺血性腦卒中的復發(fā)，改善預后。

中醫(yī)證型研究：該研究發(fā)現(xiàn)腦梗死初期血瘀證、氣虛證、痰濕證所占比例最大。證型以兼證為主，兼有二證和三證相兼頻率較高。院內復發(fā)腦梗死內風證所占比例較未復發(fā)組高。中醫(yī)學普遍認同風、火、痰，、氣、虛、瘀六因是中風病因病機的關鍵因素。其中內風除了是重要的發(fā)病機制，該研究也觀察到其與中風復發(fā)密切相關。內風常見病機包括肝陽化風、熱極生風、陰虛生風、血虛生風等。《素問·生氣通天論》曾述：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥?！被颊咄挥鲎渲胁」?，情志不暢，憂思惱怒、大怒傷肝，肝失疏泄，肝氣亢上，肝火上炎，火化風動，血隨氣逆，上擾清竅，可致卒中再發(fā)。中風發(fā)病后痰、瘀仍潛伏于體內，朱丹溪曰：“痰生熱，熱生風”，內風夾痰夾瘀，阻滯經絡，上蒙清竅則再發(fā)昏仆、肢體不遂。中風后合并肺部感染的患者常表現(xiàn)為風痰瘀互結之證，這也與該研究觀察到卒中后合并肺部感染是卒中再發(fā)的危險因素相一致。卒中患者多年老體弱，氣血虧虛，陰血虛少，血虛生風，虛風暗動；氣虛血瘀，虛風夾瘀，血塞脈道。又或因年老患者，肝腎陰虛，水不涵木，內風旋動，擾動體內瘀血伏痰，致卒中再發(fā)。如古人云“精血有虧，則木少滋涵……而成中風”，故可見，內風是在中風復發(fā)的重要因素，每每會使中風愈加復雜多變，纏綿難愈。

4 結論

院內卒中復發(fā)多在入院前7 d。患者具有TIA病史、合并感染的有更高的卒中復發(fā)風險。應對此特別重視。中醫(yī)證型研究提示內風證在中風復發(fā)組比例較未復發(fā)組高，治療中可灼加息風之品，以使風散血安，病情早日穩(wěn)定。該研究存在的局限：由于是單中心病例回顧性分析，不可避免存在方法學局限導致的偏差。該研究結果提示應重視缺血性卒中二級預防，有必要進行多中心前瞻性試驗觀察卒中危險分層預防策略的有效性。

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（收稿日期：2017-09-22）endprint