腦積水致三腦室底前下疝的神經內鏡治療體會

常魏+唐太昆+李正伊+梁正羽+邱學才

[摘要] 目的 闡述神經內鏡在腦積水三腦室底下疝治療中的體會。方法 方便選取2012年5月—2015年3月該院收治的30例患者為研究對象，對其行內鏡下三腦室底腳間池造瘺術進行治療，觀察經改造后的三腦室底造瘺方法的臨床治療效果。結果 隨訪10～36個月，28例有效，占93.3%；24例治愈，占80.0%；4例好轉（癥狀明顯改善），占13.3%，腦室均有縮小，術后硬膜下積液1例，經過臥床補液治療后自愈。結論 神經內鏡用于腦積水三腦室底下疝的治療效果較佳。

[關鍵詞] 三腦室底下疝；神經內鏡；方法改進

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（c）-0098-03

[Abstract] Objective This paper tries to describe the experience of neuroendoscope in the treatment of hernia under the three ventricle of hydrocephalus. Methods 30 patients admitted to this hospital from May 2012 to March 2015 were convenient selected and enrolled in this study. The patients underwent endoscopic three-ventricle foot-hole pooling were treated. The clinical treatment of endoscopic three-ventricle fistula method was observed. Results All patients were followed up for 10 to 36 months， 28 cases were effective， accounting for 93.3%， 24 cases were cured， accounting for 80.0%， 4 cases of improvement（symptoms obviously improved）， for 13.3%， ventricular contraction， 1 cases of postoperative subdural effusion， self healing after bed rehydration therapy. Conclusion Neuroendoscope is effective in the treatment of hydrocephalus with three ventricle herniation.

[Key words] Underneath hernia in the three ventricle； Neuroendoscopy； Method improvement

三腦室前下疝是指三腦室前部因腦積水后積水較重所導致的向前及下方壓迫顱底，在以往的研究中表示，該手術風險較大且手術的可操作空間較小，該研究因此在之前的研究基礎上改進了神經內鏡手術，經改進后的神經內鏡手術容易掌握且提高了安全性[1-2]。該科于2012年5月—2015年3月采用改進后的神經內鏡手術治療方法對30例腦積水三腦室底下疝患者進行治療，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的30例腦積水三腦室底下疝患者為研究對象，其中男12例，女18例，年齡1個月～64歲，平均（28.12±12.1）歲。所有患者均行頭顱計算機斷層掃描（CT）或磁共振（MRI）檢查，MRI須有中腦導水管正中矢狀位T1，T2像以判定是否梗阻性積水和有無三腦室前下疝。其中進展緩慢者23例，進展迅速者7例，原發性積水22例，繼發性6例。以上選取患者均經過倫理委員會批準，并經過患者及家屬同意。

1.2 手術方法

手術一般選擇從右側側腦室額角入路，因此將患者頭部抬高15°，取全麻仰臥位，皮膚小兒切口呈弧形，成人呈直切口，鉆孔處于右側冠狀縫前1～2 cm中線旁2～3 cm處。使用腦穿針于右側腦室額角處進行穿刺，隨腦穿針穿刺的方向及深度，鏡鞘進入側腦室額角，將內鏡導入。給予溫0.9%氯化鈉注射液沖洗，同時觀察室間孔、側腦室及周圍解剖標志，然后通過室間孔進入第三腦室，第三腦室底中線處為造瘺點，于無血管區的變薄的雙側乳頭體與漏斗隱窩之間進行，用鈍頭探針（1～2 mm）打開一口，為使三腦室底浮起，可沿探針打開孔處沖水，此時給出充分的球囊位置，且下側結構不易傷及，為使第三腦室和腳間池交通，可使用球囊加壓擴張微導管逐漸完成造瘺過程，直徑大于5 mm，且瘺口周緣同時進行電凝，為大腦后動脈或基底動脈造瘺成功的標志可通過鏡鞘觀察，如下方有Liliquist膜需要打開（再使用細探針打開纖維膜，因為不易回縮，造口大小不一定要很大）。見圖1、圖2、圖3。

2 結果

隨訪10～36個月，28例均有效，有效率為93.3%（28/30），治愈24例，占80.0%（24/30），好轉（癥狀明顯改善）4例，占13.3%（4/30），腦室均有縮小，術后硬膜下積液一例。經過臥床補液自愈。見圖4、圖5。

3 改進方法及體會

3.1 治療前

對患者病史及閱片應仔細詢問，有些病例不建議進行內鏡治療，例如顱底粘連在病史結合片示（特別是既往炎癥病史）可能性大的患者。在該研究中，有2例均屬于該情況。

3.2 三腦室底造瘺方法改進

改進前的造瘺方法，由于三腦室底呈斜面，三腦室前下疝是向下成角，在操作時，不易將球囊放置平穩，在造口時易滑動，不易由開口進入三腦室底，風險較大。球囊在進入后難以達到撐開面以下[3]。由此，該研究進行了改進措施，具體如下。endprint

①將鏡鞘置入后，觀察三腦室底，找到斜坡面，確認解剖位置，大部分下疝形成向下V字形結構，先以鈍頭通條在V字前端鞍背側打開一口，通條頂住鞍背側，由于漏斗處無血管結構，因此注意避開該位置，打開一口后，拔出探針，沿探針打開孔處沖水，使三腦室底膜性結構膨起，此時球囊位置給出充分，不易傷及下側結構，有助于減少血管神經損傷并發癥， 球囊導管擴張成功后以雙極電凝收縮造口周圍膜性結構，瘺口不易閉塞[4]。以此方法造瘺可以明顯避免球囊導管斜面操作困難及操作空間小的情況。

②經內鏡手術以來，有540例病例，其中小于10例硬膜下積液，2例術后發生硬膜下出血，30例發生下疝。ETV后發生硬膜下積液的原因一般認為腦脊液流向在術后發生改變，蛛網膜下腔的腦脊液含量增加突然，而激活蛛網膜顆粒儲備吸收能力需要一定的時間，硬膜下積液由此引發[5]。該研究得出，造瘺方法經改造后，取得滿意的治療效果，有效率為93.3%，與謝方明等人[6]在相關研究中得出，經改造后的造瘺方法，取得臨床有效率可達96.12%，與該研究結果相一致。綜合以上文獻報告可知，處理方法：鏡鞘在拔出前，將水流量開大，并將煙卷明膠海綿填塞隧道以保證腦室為充滿狀態，修補硬腦膜。皮下及皮膚嚴密縫合[7]。

觀察這部分三腦室前下疝患者后認為，一般三腦室前下疝患者因為遠端中腦導水管或四腦室出口堵塞造成向下壓迫，絕大多數為梗阻性腦積水，手術一旦成功，效果良好。國內謝方明等也認為三腦室膨隆與ETV手術的成功有密切關系[8]。手術方法經改進后，手術風險得到一定的下降，建議大家可以試行該改進后的手術方法。

將下疝返折處分為輕度和重度的定位點。輕度，單純下疝，通條造口位置，下疝處鞍背膜性結構處稍后方；重度，前疝合并下疝，通條造口位置，V字下端稍前側，注意避開漏斗隱窩，偏鞍背側。

綜上所述，應用神經內鏡手術并對既往方法進行改進后，手術風險下降，提高了臨床有效率，值得在臨床中推廣。

[參考文獻]

[1] 毛振敏，黃俊士.神經內鏡下第三腦室造瘺術治療非交通性腦積水的效果及安全性[J].中國醫藥科學，2016，6（12）：18-21.

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[3] 郭文龍，詹升全，王鵬.神經內鏡治療遲發特發性中腦導水管狹窄腦積水的臨床效果分析[J].中華神經外科雜志，2013， 29（7）：670-673.

[4] 陳功勛，閆東明，馬斯奇，等.神經內鏡下三腦室底造瘺術治療交通性腦積水[J].河南醫學研究，2016，25（5）：880-881

[5] 張培君，余慶文，黃定波，等.神經內鏡下三腦室底造瘺治療腦積水的臨床研究[J].吉林醫學，2017，38（2）：325-326.

[6] 謝方明，陳曉雷，張春普，等.第三腦室底形態在預測內鏡下三腦室造瘺術是否成功的意義[J].中華腦科疾病與康復雜志.2013，3（3）：60-61.

[7] 顏世清，張浩，郭強.神經內鏡三腦室底造瘺術治療梗阻性腦積水（附34例報告5.7）[C].中國中西醫結合學會神經外科專業委員會第一次學術大會論文集，中國中西醫結合學會，2014

[8] 薛鵬，周志崧，陳建行，等.神經內鏡下第三腦室底造瘺術治療腦積水的臨床效果[J].中國臨床神經外科雜志，，2017（5）：357-359.

（收稿日期：2017-09-27）endprint