替格瑞洛對STEMI患者急診PCI術后冠狀動脈血流及預后的影響

蔡同彬+史波+葉小彬+王萬虹+蔡文明

[摘要] 目的 探究替格瑞洛對ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診經皮冠脈介入（PCI）術后冠狀動脈血流及預后的影響。方法 方便選取2016年8月—2017年6月期間該院和南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院收治的急性STEMI并行急診PCI術的80例患者隨機分為兩組，各40例；觀察組術前予以替格瑞洛，對照組予以氯吡格雷，觀察兩組患者PCI后冠脈血流TIMI分級、ST段回落（STR）情況。 結果 PCI術后，觀察組患者的TIMI血流分級（2級/3級：2/38）明顯優于對照組；觀察組患者術后心肌酶達峰時間（16.2±4.8）h明顯少于對照組，ST段回落值≥50%的比例（92.5%）多于對照組（P<0.05）。結論 替格瑞洛可改善STEMI患者急診PCI術后冠狀動脈血流，增加心肌灌注，有利于預后。

[關鍵詞] 心肌梗死；替格瑞洛；冠脈血流；預后

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（c）-0146-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the effect of ticagrelor on coronary blood flow and prognosis in patients with STEMI after acute percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods 80 patients with acute STEMI undergoing primary percutaneous coronary intervention in this hospital from August 2016 to June 2017 were conveniently divided into two groups， and each group had 40 cases； The observation group was given ticagrelor before operation， and the control group was given clopidogrel； The coronary flow TIMI classification， ST segment fall （STR） were observed in two groups of patients after PCI. Results After PCI， the observation group of patients with TIMI flow grade （grade 2/3： 2/38） was significantly better than the control group； the patients in the observation group after myocardial enzyme peak time （16.2±4.8） h was significantly less than the control group， ST segment value is more than 50% the proportion （92.5%） than in the control group （P<0.05）. Conclusion Ticagrelor can improve coronary blood flow after PCI in STEMI patients and increase myocardial perfusion， which is beneficial to prognosis.

[Key words] Myocardial infarction； Ticagrelor； Coronary blood flow； Prognosis

急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）病情進展快，致死率高。急診經皮冠狀動脈介入（PCI）術可快速開通閉塞血管，恢復心肌灌注是救治ASTEMI的主要手段[1-2]。氯吡格雷聯合阿司匹林仍是目前國內急診PCI術前最常用的抗血小板藥物，而替格瑞洛作為一種新的血小板ADP受體拮抗劑，具有更強的抗血小板能力，且起效迅速，因此該文方便選擇2016年8月—2017年6月的80例行急診PCI術的STEMI患者作為研究對象，探究替格瑞洛對STEMI患者急診PCI術后冠狀動脈血流及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院和南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院收治的急性STEMI并行急診PCI術的80例患者作為研究對象，隨機分為兩組，各40例。納入標準[3]：①診斷符合2010年中華醫學會心血管病分會制定的STEMI診療指南[4]；②發病時間<12 h，或12～24 h但仍有心絞痛癥狀；③至少2個連續導聯的ST段抬高≥0.1 mV。排除標準[4]：①活動性出血患者；②心源性休克、嚴重心衰；③嚴重肝腎功能不全；④懷疑主動脈夾層；⑤對替格瑞洛或氯吡格雷過敏。觀察組患者年齡47～72歲，平均年齡（60.1±10.3）歲；BMI范圍為24.1～29.2 kg/m2，平均值為（26.9±2.2）kg/m2。對照組患者年齡45～73歲，平均年齡（58.9±11.3）歲；BMI范圍為23.9～29.3 kg/m2，平均值為（27.1±2.4）kg/m2。兩組患者一般情況差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書自愿加入研究，該研究通過該院醫學倫理委員會審查。

1.2 研究方法

行急診PCI術前，觀察組患者予以替格瑞洛（國藥準字號J20130030）180 mg、阿司匹林（國藥準字J20130078）300 mg負荷量口服，對照組患者予以氯吡格雷（國藥準字J20130083）600 mg、阿司匹林300 mg負荷量口服。行急診PCI術時，通過橈動脈或股動脈途徑進入冠脈，采用100 U/kg劑量的肝素抗凝，先行冠脈造影確定梗死血管及冠脈TIMI血流分級，再行支架置入；根據患者情況，選擇是否血栓抽吸、主動脈球囊反搏（IABP）等處理。術后第2天，觀察組患者予以替格瑞洛90 mg/次，2次/d，阿司匹林100 mg/次，1次/d；對照組予以氯吡格雷75 mg/次，1次/d，阿司匹林100 mg/次，1次/d；同時根據情況對所有患者予以他汀類、ACEI等藥物治療；持續用藥1年。endprint

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的PCI后冠脈血流TIMI分級、ST段回落（STR）情況。

TIMI血流分級：0級指閉塞血管遠端無血流灌注，1級指閉塞血管前段有血流但不能完全充盈遠端血管床，2級指閉塞血管前段的血流能夠充盈遠端血管床但需要3個或3個以上心動周期的時間，3級指閉塞血管前段血流充盈遠端血管床在3個心動周期以內即可完成[5]。ST段回落（STR）=（術前心電圖ST段抬高導聯的總和-術后2 h ST段抬高導聯的總和）/術前ST段抬高導聯的總和×100%，STR≥50%表示心肌恢復灌注較好，STR<50%表示心肌灌注不良[6]。

1.4 統計方法

對患者資料采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計數資料采用例或%表示，比較采用χ2檢驗；針對TIMI分級等級資料，比較采用秩和檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者冠脈血流情況比較

PCI術后，觀察組患者的TIMI血流分級明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者PCI術后心肌灌注情況比較

PCI術后，觀察組患者心肌酶達峰時間（16.2±4.8） h，明顯少于對照組（19.1±5.2）h，ST段回落值≥50%的比例多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成阻塞冠狀動脈管腔引起心肌持續缺血而導致的心肌壞死。PCI術能快速開通梗阻血管，恢復正常前向血流，挽救瀕死心肌，但約10%的患者術后冠脈TIMI血流分級仍達不到3級，存在部分心肌組織不能得到充分血液灌注，有研究指出，抗血小板治療能明顯提高IRA的TIMI血流分級，增加冠脈血流，提高心肌灌注。因此，該文選擇80例行急診PCI術的STEMI患者作為研究對象，探究替格瑞洛對STEMI患者急診PCI術后冠狀動脈血流及預后的影響。

由以上研究結果表明，血清心肌酶水平在患者損傷后顯著升高，在心肌徹底壞死時達到峰值，而PCI術后心肌酶的快速達峰提示冠脈血流恢復通暢，瀕死心肌得到充分血液灌注，未發生壞死。觀察組患者PCI術后心肌酶達峰時間（16.2±4.8）h少于對照組，ST段回落值≥50%的比例多于對照組（P<0.05），這與郭金成等[7]人在相關研究中得出PCI術后心肌酶達峰時間（17.14±5.01）h相一致，故再次驗證替格瑞洛較氯吡格雷在PCI術中更好發揮抗血小板作用，促進冠脈血流恢復，更快速挽救瀕死心肌。

替格瑞洛抗血小板能力強，個體差異小，服用劑量較穩定，而且其與血小板受體結合具有可逆性，撤藥后血小板恢復功能快，利于控制出血風險。而氯吡格雷受基因多態性影響大，部分患者難以掌握合適劑量，且與血小板受體不可逆結合，易出現藥物作用累加，增加出血幾率[8]，且替格瑞洛強大的抗血小板能力可進一步降低PCI術后患者再發心血管不良事件的風險，有助于預后，且具有可靠安全性。

綜上所述，替格瑞洛可改善STEMI患者急診PCI術后冠狀動脈血流，增加心肌灌注，有利于預后。該研究證實替格瑞在增加冠脈血流獨特優勢，但研究樣本數量少，隨機性差，未來將擴大樣本量，驗證替格瑞洛對患者長期預后的影響。

[參考文獻]

[1] 柳寧波，王冬梅，孫家安，等.替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死再灌注后冠狀動脈血流的影響[J].第三軍醫大學學報，2016，38（17）：1976-1981.

[2] 許驥，華琦，胡少東，等.替格瑞洛在老年STEMI患者急診PCI中的療效與安全性分析[J].首都醫科大學學報，2015（1）：73-77.

[3] 張陽陽，陳魁.替格瑞洛與氯吡格雷對急性STEMI患者急診PCI術后炎癥因子的影響[J].醫學與哲學，2014（18）：31-32，52.

[4] 張東偉，康艷霞，劉麗媛，等.替格瑞洛對急性 ST 段抬高型心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療術中慢血流的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015（9）：7-9，10.

[5] 郝清卿，張倩輝，苑可心，等.替格瑞洛聯合小劑量替羅非班在老年急性心肌梗死急診PCI中的療效及安全性[J].河北醫科大學學報，2015，36（10）：1120-1124.

[6] 楊敏，姜祖超，王文堯，等.替格瑞洛和氯吡格雷對急性ST段抬高心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療術后慢血流的影響[J].中國介入心臟病學雜志，2015，23（12）：677-681.

[7] 郭金成，朱芙麗，蔡宜婷，等.替格瑞洛用于老年急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI治療患者的臨床研究[J].中華老年多器官疾病雜志，2016，15（10）：734-738.

[8] 謝力民，王曉明，閆瑞，等.術前負荷量替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死急診介入治療術中心肌灌注的影響及安全性研究[J].中國循環雜志，2016，31（6）：550-554.

（收稿日期：2017-09-22）endprint