進展性腦梗死患者睡眠結構變化的研究

戴海琳，王麗，王彥珍，王秀卿，楊月君，張春良，張海欣，趙鳳麗

（河北省保定市第二醫院1.神經內科，2.耳鼻喉科，河北 保定 071051）

睡眠障礙既可引起腦卒中[1]，又是卒中的并發癥，主要表現為睡眠-覺醒障礙及睡眠呼吸紊亂[2]。合并睡眠障礙腦梗死患者有更嚴重的神經功能缺損和更差的日常生活能力，是病情加重的標志[3]，可能導致腦梗死進展及影響預后[4]。進展性腦梗死，目前國內外尚無統一的標準，廣義上指發病7 d內神經功能損害癥狀和體征逐漸加重的缺血性卒中。本研究擬對進展性腦梗死患者睡眠結構進行觀察，了解對進展性腦梗死產生影響的相關睡眠結構參數。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月-2015年4月于保定市第二醫院神經內科住院患者178例。發病年齡為18～80歲，首次發病，發病時間在48 h內，臨床表現及影像檢查證實為急性腦梗死，符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準。發病1周內在抗栓、降脂、清除自由基、促進側支循環建立等規范治療過程中病情出現惡化，美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS評分）下降≥1分者，為進展性腦梗死，作為觀察組；病情穩定或好轉者，為對照組。排除意識障礙及長期口服鎮靜藥物者，病情進展后頭顱CT及MRI復查除外腦出血、短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）、梗死后出血和其他顱內動脈再發腦梗死，除外因嚴重的感染及水電解質紊亂、高熱、心功能不全等所致的病情進展，患者能夠配合完成整夜的多導睡眠記錄（polysomnography，PSG）。兩組在年齡、性別、基礎疾病和病情嚴重程度上差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1），具有可比性。

表1 兩組的基本特征比較

1.2 方法

患者入院2 d之內完成PSG。使用美國Embla EB2-C多導睡眠監測系統記錄，由多導睡眠監測技師操作，監測時間為患者正常入睡時間至次日晨6∶00結束，不低于7 h。監測室為安靜、舒適、隔音的單人房間，室溫在20～25℃。監測前，清潔患者頭面部皮膚，安放電極，操作方法參照Rechtschaffen-Kales標準，多導睡眠圖自帶Pro Fusion PSG分析軟件記錄分析，并由睡眠組醫師人工復核校正結果。

觀察指標：總睡眠時間（total sleep time，TST）、睡眠潛伏期（sleep latency，SL）、夜間覺醒次數（awaking number，AN）、睡眠效率（sleep efficiency，SE）、睡眠階段S1、S2、S3、S4占整個睡眠時間的百分比，即S1%，S2%，S3+S4%（S3和S4屬于深睡眠，合為1個統計單位）、快速眼動睡眠（rapid eye movement，REM）百分比、REM潛伏期（rapid eye movement latency，RL）等。通過對口鼻氣流、血氧飽和度及鼾聲等的監測，得出睡眠呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）。

1.3 統計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4 偏倚控制

①在設計和現場調查階段嚴格按照納入和排除標準選擇研究對象；NIHSS評分由經過培訓的醫師2名共同進行評定；②在現場調查過程中采用統一的調查表、統一的調查方式進行；③對患者進行良性心理暗示，解除其緊張及焦慮，睡眠環境舒適；④PSG加強皮膚處理環節，有效去除電極貼放部位油脂及角質，避免電極脫落，減少阻抗，提高信號質量及監測成功率。

2 結果

觀察組與對照組TST、SE、SL、深淺睡眠比例、REM期睡眠潛伏期及AN比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而REM期睡眠比例及AHI比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組PSG結果比較 （±s）

表2 觀察組與對照組PSG結果比較 （±s）

組別 TST/min SE/% SL/min S1/% S2/%對照組（n=86） 333.53±162.67 55.87±11.43 51.03±39.95 9.34±5.52 58.43±14.15觀察組（n=92） 357.23±178.71 53.74±11.59 48.91±37.98 7.98±6.19 58.96±11.52 t值 0.437 0.582 1.294 1.087 0.472 P值 0.778 0.619 0.202 0.236 0.699

續表2

3 討論

在腦梗死急性期，生理性睡眠結構常常遭到嚴重破壞。這其中有多重因素參與。首先，由于卒中導致與睡眠相關的腦組織結構受到損害，隨后發生的腦水腫對腦組織產生壓迫。其次，多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等與覺醒有關的神經遞質正常合成和釋放受損，導致睡眠周期紊亂。另外，社會心理因素、腦梗死后并發神經功能損害導致睡眠障礙。睡眠結構變化的主要表現為：①睡眠總時間縮短，睡眠效率低，睡眠潛伏期延長和覺醒時間增加，淺睡眠（S1睡眠）增加；②深睡眠（S3+S4睡眠）和REM時間減少；③睡眠呼吸紊亂。

本組資料顯示，進展性腦梗死和非進展性腦梗死，其REM期睡眠比例及AHI差異是有統計學意義的。一般健康成年人REM期睡眠占20%～25%。REM期睡眠的減少，可以導致血腦屏障功能減退，出現腦血管內皮細胞胞飲小泡增加，造成血腦屏障對大分子物質的通透性增加，參與了腦梗死的進展[5]。李露娜等[6]也得出結論，REM期睡眠時間與神經功能缺損的程度呈負相關，REM期睡眠時間越短，神經功能損害越重。臨床流行病學調查顯示，在卒中患者中并發睡眠呼吸紊亂超過50%[7]。AHI為每小時呼吸暫停及低通氣的次數。AHI≥5次/h診斷為睡眠呼吸紊亂，臨床分型按呼吸暫停低通氣程度，分為輕度：AHI 5～15次/h，中度：AHI 16～30次/h，重度：AHI≥30次/h。睡眠呼吸暫停與糖尿病、高血壓、血流動力學異常等有密切關聯，從而能夠直接或間接地導致卒中的發生和進展[8]。而呼吸暫停所導致的低氧血癥、高碳酸血癥等還可引發血管內皮細胞功能紊亂，血管內皮細胞釋放的一氧化氮和內皮素-1的平衡破壞，導致血管舒縮功能失調、血小板凝聚和白細胞黏附等一系列病理生理變化，從而使中樞神經損害表現加重[9]。

雖然目前已有多項研究闡述了進展性腦梗死的相關危險因素，也有多項研究發現睡眠-覺醒障礙及睡眠呼吸紊亂是卒中的危險因素，但是對于睡眠結構及睡眠呼吸參數，是否與腦梗死的進展有關，尚未有大規模的研究。本研究結果表明，進展性腦梗死較非進展者，REM期睡眠比例減少，睡眠呼吸暫停低通氣指數增加。因此，常規對急性腦梗死患者使用PSG進行評估和篩查，早期發現伴睡眠覺醒障礙及睡眠呼吸暫停的患者，給予個體化治療，對于阻止腦梗死進展，可能具有積極意義。但是，若進一步證實該項結論，尚需要樣本量的擴大、統計方法的完善，增加后續對神經功能損害及日常生活能力的評估，以及對睡眠-覺醒、睡眠呼吸障礙干預后的對照研究。

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