山東省公立醫院醫療收入結構變動分析

韓志琰，溫 楠，宋奎勐，宋 燕，竇偉潔，甄天民

(山東省醫藥衛生科技信息研究所/山東省軟科學研究基地/山東省醫學科學院，山東 濟南 250062)

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于山東省衛生統計年鑒，抽取了2012-2015年山東省公立醫院醫療收入數據。從山東省公立醫院收入與支出明細表中提取了門診收入和住院收入數據。其中，門診收入包括掛號、檢查、治療、手術、衛生材料、西藥、中藥7項收入，住院收入包括床位、檢查、治療、手術、護理、衛生材料、西藥、中藥8項收入。

1.2 研究方法

本研究采用結構變動度分析法處理2012-2015年山東省公立醫院醫療收入數據。結構變動度分析法作為一種動態數據處理方法，可綜合展現山東省公立醫院門診收入及住院收入內部結構的構成及變動情況，全面反映山東省公立醫院醫療收入結構變化的總體特征。

結構變動分析法主要通過結構變動值、結構變動度及結構變動貢獻率3個指標對數據進行分析。結構變動值是指醫院各收入項目構成比在一段時期的期末和期初值的差，當值大于0時，為正向變動，說明某收入項目期末占總體構成比較期初增加；反之為負向變動，說明某收入項目期末占總體構成比較期初減少。結構變動度取值范圍為0～100%，其取值大小反映了期間各收入項目構成比的結構變動程度。結構變動貢獻率即各收入項目結構變動值的絕對值在結構變動度中所占比重，反映了各收入項目對結構變動度的影響程度[1]。

在公立醫院醫療收入的結構變動分析中，具體計算公式如下：

(1)結構變動值=Xi1-Xi0，i表示收入項目序列號，0表示期初，1表示期末。Xi0表示第i項收入在初期占總費用的比重，Xi1表示第i項收入在期末占總費用的比重；

(2)結構變動度=∑|Xi1-Xi0|；

2 結果與分析

2.1 不同等級公立醫院門診收入構成及結構變動基本情況

以2012-2015年山東省不同等級公立醫院發生的門診收入總和為原始數據，分析門診收入中各項目的占比情況。結果顯示，2012-2015年間山東省公立醫院門診收入最高占比項目為西藥收入，其次為檢查收入、中藥收入。從不同等級公立醫院項目占比來看，一級、二級、三級醫院占比最高的項目均為西藥收入，且一級醫院占比高于二級、三級醫院，見表1。

表1 2012-2015年度山東省公立醫院門診收入構成情況 %

從結構變動基本情況來看，2012-2015年山東省公立醫院門診收入的結構變動度為5.418%，年均結構變動度為1.355%。其中，2013-2014年度結構變動度最大為2.760%，2014-2015年度結構變動度最小為1.541%。從不同等級公立醫院結構變動情況來看，結構變動度最大的是一級公立醫院(7.316%)，最小的為三級公立醫院(4.625%)，呈現出隨醫院等級提升，結構變動程度下降的趨勢，見表2。

表2 2012-2015年度山東省公立醫院門診收入結構變動值及變動度

2.2 公立醫院門診收入項目的結構變動方向

從山東省公立醫院門診收入結構變動貢獻率最高的西藥收入、衛生材料收入、中藥收入項目來看，2012-2015年3個不同區間，除2012-2013年間外，其余西藥收入均呈負向變動，衛生材料收入和中藥收入在3個區間內均呈正向變動。從不同等級公立醫院結構變動方向來看，一級醫院西藥收入、衛生材料收入、中藥收入在3個區間內均呈波動狀態；二級與三級醫院的西藥收入在3個區間內均呈負向變動，衛生材料收入均呈正向變動，見表2。

2.3 公立醫院門診收入的結構變動貢獻率

從各收入項目對門診收入結構變動貢獻率來看，2012-2015年山東省公立醫院結構變動貢獻率最高的為西藥收入(48.247%)，其次為衛生材料收入(21.484%)、中藥收入(13.068%)，三者累計貢獻率82.799%。從不同等級公立醫院結構變動貢獻率來看，一級醫院結構變動貢獻率最高的為西藥收入(42.059%)，其次為治療收入(41.429%)，兩者累計貢獻率83.488%；二級醫院最高的為西藥收入(40.329%)，其次為中藥收入(18.794%)、衛生材料收入(18.027%)，三者累計貢獻率77.150%；三級醫院結構變動貢獻率最高的是西藥收入(49.038%)，其次是衛生材料收入(23.481%)，兩者累計貢獻率72.519%，見表3。

表3 2012-2015年度山東省公立醫院門診收入結構變動貢獻率 %

2.4 公立醫院住院收入構成及結構變動基本情況

同理，以2012-2015年不同等級公立醫院發生的住院收入總和作為原始數據進行相應數據處理分析。結果顯示，2012-2015年住院收入構成中占比最高的項目為西藥收入，其次為衛生材料收入、治療收入。從不同等級公立醫院項目占比來看，一級、二級、三級醫院占比最高的項目均為西藥收入，且一級醫院占比高于二級、三級醫院。在衛生材料收入項目上，一級醫院占比均低于4%，一級、二級、三級醫院占比呈遞增狀態。在治療收入項目上，一級醫院占比最高，三級醫院占比最低，見表4。

從結構變動基本情況來看，2012-2015年山東省公立醫院住院收入的結構變動度為16.683%，年均結構變動度為5.561%。其中，結構變動度最大的是2014-2015年(9.756%)，最小的為2013-2014年(6.123%)。從不同等級公立醫院結構變動情況來看，結構變動度最小的是一級公立醫院(12.924%)，最大的為二級公立醫院(19.514%)，不同等級公立醫院結構變動度差距不大，見表5。

2.5 不同等級公立醫院住院收入項目的結構變動方向

2012-2015年3個區間，對公立醫院住院收入結構變動貢獻率最高的西藥收入均呈負向變動，且在一級、二級、三級醫院住院收入結構變動中亦均呈負向變動；但居于貢獻率第二位的衛生材料收入均呈正向變動，在一級、二級、三級醫院中亦均呈正向變動，見表5。

表4 2012-2015年山東省公立醫院住院收入構成情況 %

表5 2012-2015年山東省公立醫院住院收入結構變動值及變動度

2.6 公立醫院住院收入的結構變動貢獻率

2012-2015年山東省公立醫院住院收入結構變動貢獻率最高的項目為西藥收入，為30.534%，其次為衛生材料收入，為23.555%，兩者累計貢獻率為54.089%。從不同等級公立醫院結構變動貢獻率來看，一級醫院結構變動貢獻率最高的為西藥收入，僅此一項就達60.717%；二級醫院最高的為西藥收入(41.908%)，其次為衛生材料收入(23.865%)，兩者累計貢獻率65.773%；三級醫院結構變動貢獻率最高的是西藥收入(40.592%)，其次也是衛生材料收入(26.774%)，兩者累計貢獻率為67.366%，見表6。

表6 2012-2015年山東省公立醫院住院收入結構變動貢獻率 %

3 討論及建議

3.1 在醫療收入中藥品收入占比逐年下降，但藥品收入占比依然較大

上述分析發現，2012-2015年山東省一級、二級、三級公立醫院門診及住院收入的西藥收入占比的結構變動均呈負向變動，且結構變動貢獻率最大。這表明山東省一級、二級、三級公立醫院西藥收入占門診與住院收入的比重呈逐年下降趨勢，且變動幅度較大，體現了山東省近年采取的多種公立醫院藥占比干預控制措施，取得了良好的控制效果。但2012-2015年山東省公立醫院門診及住院藥品收入占比均超過35%，表明山東省公立醫院藥品收入占比距國家衛計委《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》(國衛體改發〔2015〕89號)明確規定的藥品費用應控制在30%以下的目標尚有距離[2]。現階段藥占比已成為體現我省公立醫院管理水平的一項重要指標，在新醫改的背景下，既要強調山東省取得的階段性成果，還要高度重視公立醫院長效常態管理模式的建立，動態監測藥品使用情況，建立藥品用量預警制度，加強對醫務人員的合理用藥知識培訓，建立高值藥品審批管理制度等，提高用藥水平，使用藥更加合理化[3]。

3.2 在醫療收入中衛生材料收入占比逐年升高，衛生材料收入占比明顯偏高

從2012-2015年山東省不同等級公立醫院發生的門診和住院收入數據可以看出，衛生材料收入占比的結構變動幾乎均呈正向變動，且結構變動貢獻率較大，尤其體現在住院收入中。這表明衛生材料收入占醫療收入比例呈逐年上升趨勢，且上升幅度較大，這與丁玲玲等人的研究結果一致[4]。2012-2015年間，山東省公立醫院衛生材料收入占住院收入比例為11%-17%，呈遞增狀態，且僅次于藥品收入占比，提示衛生材料收入應成為控制公立醫院醫療費用過快增長的重點項目之一。衛生材料收入快速增長，有其合理的成份。這一方面是因為社會經濟發展，醫療技術水平的不斷提高，醫院在治療上多數使用一次性衛生材料減少或避免交叉感染[5]，另一方面是由于新型技術材料在臨床中的應用，導致衛生材料收入增加[4]。但亦有其不合理的成份，一方面由于醫療市場的信息不對稱的特殊性，患者無法自主選擇自己所需的產品，加之近些年醫療機構與醫務人員的逐利性，提示“以材料補醫”現象的存在，另一方面新型技術材料主要由企業自主定價，由于監管的漏洞，導致部分醫用材料價格虛高，也使得衛生材料收入過快增長。建議實施高值醫用耗材陽光采購，在保證質量的前提下鼓勵采購國產高值醫用耗材，同時加大對醫用耗材購銷領域商業賄賂行為的監管，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫用設備檢查治療等業務收入掛鉤。

3.3 醫務人員勞動價值尚未得到有效體現

從本研究抽調的數據分析顯示，作為醫務人員勞動技術價值的體現的掛號、診察、床位、治療、手術和護理收入在醫療收入占比中所占比例較低，尚不能有效體現醫務人員的勞動技術價值。具體來看，門診收入中掛號收入占比的結構變動呈負向變動，治療收入占比的結構變動呈正向變動，但兩者占比及變動幅度均較小。住院收入中床位收入占比、治療收入占比、手術收入占比的結構變動程度均呈負向變動，且兩者占比均較低。這類項目收入占比較低表明現行的醫療技術服務定價及執行偏離成本和價值，這導致醫務人員工資分配制度并不能真正體現其勞動強度、技術含量及職業風險。在目前醫藥分家的醫療體制改革深化大背景下，醫療服務勞務技術價值補償不到位，醫生行為的扭曲就在所難免。建議改革現有醫務人員工資制度，建立符合醫療衛生行業特點的人事薪酬制度，提高體現醫護人員醫療技術價值的服務收費價格，如掛號費、治療費、手術費及護理費等[6]。

[1]路 陽，鞏亞楠，陸 晨，等.新疆某三甲醫院2005-2012年住院費用結構變動度分析[J].中國衛生經濟，2014，33(1)：76-78.

[2]國家衛生計生委體制改革司.關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知[Z].2015-11-06.

[3]李大超.醫院藥占比控制措施回顧分析[J].深圳中西醫結合雜志，2016，26(4)：441-445.

[4]丁玲玲，王力男，李 芬，等.基于結構變動度的上海市醫療收入分析[J].中國衛生經濟，2017，36(8)：73-76.

[5]謝世堂，柴冬麗，周海迎.醫療耗材收支管理存在的問題及改進措施[J].衛生經濟研究，2011，291(9)：49-50.

[6]秦江梅，張艷春，吳 寧，等.績效工資改革對我國基層醫務人員積極性的影響[J].中國衛生經濟，2013，32(8)：71-72.