靜脈用藥調配中心不合理醫囑的分析和干預

劉華++耿州++王曉蘭++楊文斌++蘇存錦++潘杰

[摘要]目的 對住院患者靜脈不合理用藥情況進行統計分析，以提高合理用藥水平。方法 收集蘇州大學附屬第二醫院靜脈用藥調配中心2016年3月～2017年3月的1 102 593份靜脈用藥醫囑，并進行回顧性分析。結果 不合理醫囑1579份，占總醫囑的0.14%。不合理醫囑類型主要涉及藥物遴選不合理（1.58%）、溶媒選用不合理（11.21%）、溶媒量不合理（33.19%）、給藥劑量不合理（16.91%）、給藥途徑輸入錯誤（0.82%）、給藥頻次不合理（15.83%）以及藥物配伍禁忌（20.46%）。結論 審方藥師的干預，極大程度地保證了臨床用藥的合理性，降低不良反應事件的發生率。

[關鍵詞]靜脈用藥調配中心；臨床合理用藥；藥師干預；醫囑審核

[中圖分類號] R952 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（c）-0094-04

Analysis and interference on irrational medical orders in pharmacy intravenous admixture services

LIU Hua GENG Zhou WANG Xiao-lan YANG Wen-bing SU Cun-jin PAN Jie

Department of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Soochow University，Jiangsu Province，Suzhou 215004，China

[Abstract]Objective To gather and analyze the irrational use of intravenous drugs in hospitalized patients，in order to promote the rational medication.Methods The 1 102 593 medical orders of intravenous drugs in pharmacy intravenous admixture service center （PIVAS） of the second affiliated hospital of Soochow University from March 2016 to March 2017 were collected，and retrospectively analyzed.Results There were 1579 irrational medication orders，accounting for 0.14%.The irrational medication orders mainly involve improper selection of drugs （1.58%），solvent type （11.21%），volume （33.19%），irrational dosage （16.91%），incorrect medication route （0.82%），interval （15.83%） and incompatible drug use （20.46%）.Conclusion The intervention of the prescription-checking pharmacists greatly ensured rational clinical medication，thus reducing adverse events of drug application.

[Key words]Pharmacy intravenous admixture services；Clinical rational prescriptions；Pharmacist intervention；Prescription checking蘇州大學附屬第二醫院靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）負責對全院的28個病區長期醫囑以及日間門診臨時化療醫囑進行配置，年配置量約110萬袋。PIVAS的構建一方面加速了經濟運作和人員的健康防護規范化保障體系的構建，另一方面促進了靜脈用藥安全，同時為護理部優質護理以及臨床藥學發展提供更大空間[1-2]，而審方藥師在保障用藥合理性工作中扮演著重要的角色[3-4]。本研究對我院經PIVAS審核的1579份不合理醫囑進行統計、分析和總結，旨在為臨床合理用藥提供案例模板，降低年度重復不合理處方發生率，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集蘇州大學附屬第二醫院靜脈用藥調配中心2016年3月～2017年3月的1 102 593份靜脈用藥醫囑，并進行回顧性分析。

1.2方法

1.2.1不合理醫囑的收集 通過PIVAS審方系統對所收集醫囑進行審核和分析，導出不合理醫囑1579份。采用SPSS軟件，根據醫囑構成因素，將不合理用藥分為7種類型，按照每種類型的數量進行降序排列。

1.2.2不合理醫囑的干預 我院PIVAS審方系統可在相應的不合理醫囑上進行不同色塊提示，審方藥師與臨床醫護人員電話溝通后作相應處理，并將所干預醫囑錄入審方系統，以便統計分析及臨床提示。

2結果

2.1不合理醫囑的統計

經統計，2016年3月～2017年3月我院的PIVAS審方系統的1 102 593份處方中，審核登記不合理醫囑共1579份，占總醫囑的0.14%。不合理醫囑類型包括：溶媒量不合理（33.19%）、配伍禁忌（20.46%）、給藥劑量不合理（16.91%）、給藥頻次不合理（15.83%）、溶媒選用不合理（11.21%）、藥物遴選不合理（1.58%）以及給藥途徑輸入錯誤（0.82%）等。endprint

2.2不合理醫囑的分析

2.2.1溶媒量不合理 藥物配置終濃度是影響藥物藥效發揮至關重要的因素，溶媒量過大，達不到所需的血藥濃度，同時輸注時間延長，造成患者依從性差；溶媒量過小，藥物終濃度高，易誘發不良反應。本次統計中溶媒量不合理醫囑見表1。

2.2.2配伍禁忌 當單藥無法控制病情，往往會混合多種靜脈藥物，此時藥物間可能因理化性質、藥效學、藥動學等導致療效降低、無效，甚至產生毒性反應，因此聯合靜脈用藥時需關注配伍問題。本次統計中常見的配伍禁忌醫囑見表2。

2.2.3給藥劑量不合理 正確的治療方案須有合理的給藥劑量，劑量過低不僅難以達到預期療效，還可能產生耐藥性；劑量過高易引起藥物在體內蓄積而產生不良反應，甚至中毒。本次統計中常見的劑量不合理醫囑情況見表3。

2.2.4給藥頻次不合理 合理給藥間隔是發揮抗菌藥物療效、減少細菌耐藥的關鍵因素之一。給藥頻次不合理可直接影響藥物療效或導致藥物毒性增加。本次統計中常見藥物頻次不合理醫囑見表4。

2.2.5溶媒選用不合理 臨床為治療需要，藥物稀釋時需要同時考慮到溶媒pH及藥物間的相互作用。本次統計中常見溶媒選用不合理醫囑見表5。

2.2.6遴選藥物不合理 臨床制訂治療方案時，需考慮治療個體禁忌證用藥，否則易增加不良事件的發生風險及患者的經濟負擔。本次統計出現頻率較高的不合理醫囑包括18歲以下人群選用左氧氟沙星、孕期婦女選用三磷酸胞苷二鈉以及一些安全性尚未確立卻用于18歲以下未成年人的醫囑用法。

2.2.7用藥途徑輸入錯誤 臨床上選擇藥物一致但給藥途徑不同，結果會大相徑庭，開立醫囑前需考慮該品種是否只能用于靜脈推注、靜脈滴注或僅供肌內注射等，以達到理想的治療效果，我院的用藥途徑輸入錯誤主要是靜脈推注及靜脈滴注。

3討論

本文統計結果提示，本院醫師對部分藥學知識尚欠缺，或存在重治療、輕藥物配伍禁忌和不良反應等情況，這也是導致臨床產生不合理醫囑的主要原因[5]。在藥物遴選方面，醫師掌握相對主動權，但同時會因太過重視治療作用，忽視了特殊群體個體化用藥，如本研究統計結果提示，左氧氟沙星注射液用于18歲以下人群，審方藥師的及時監測顯得尤為重要。

在具體藥物使用方面，醫師及護士可能存在一些盲區，單次使用劑量及日總劑量、選用溶媒、溶媒量及頻次均會影響最終療效。如天晴甘美注射液每日50 mg，劑量過小達不到需要的治療濃度；12種復合維生素每日2支，過量復合維生素使得機體發生毒副作用的風險增加[6-7]。有報道顯示，對淺昏迷患者漏診糖尿病予以葡萄糖輸液為給藥溶媒，責任醫師因該治療方案可能加速患者糖尿病進展從而導致死亡被判決承擔30%醫療事故責任[8]，因此選擇溶媒在考慮藥物本身的同時不能忽視患者自身的病理情況。如醫囑0.9% NS 250 ml+欖香烯注射液40 ml，qd，欖香烯需5%葡萄糖注射液稀釋，以免乳劑生成不溶性微粒。審方藥師溝通干預，醫生提示患者2型糖尿病，血糖不宜波動，又需輔助化療方案，故審方藥師推薦艾迪、斑蝥、鴉膽子油注射液等方案。審方藥師應換位思考，要干預調劑層面，更需向醫師提供適宜備選方案。在選擇溶媒量方面，溶媒過多、過少均會影響藥物療效，導致無效甚至不良反應增強[9]，如萬古霉素每0.5 g即需要至少100 ml溶媒量進行稀釋，過高濃度使得體內萬古霉素血藥濃度驟增，出現類過敏反應，血壓降低，甚至心跳驟停[10]，同樣，門冬氨酸鳥氨酸注射液的配置濃度也不宜超過相應標準，否則易出現靜脈不耐受[11]。藥物使用頻次很多情況下與維持體內穩態血藥濃度密不可分[12]，而本次統計結果提示，多數病區存在抗生素頻次不規范問題，頭孢類除一些半衰期較長（如頭孢曲松）外，在患者肝腎功能正常情況下應嚴格規范使用頻次，避免由于使用頻次不當引起的治療無效以及細菌耐藥。同時，在聯合用藥時，藥物間的相互作用也是臨床容易忽視的問題，本次統計出的配伍禁忌類不合理醫囑可分為三類：①藥物理化性質。如維生素C這類強還原物質與維生素K1之間的氧化還原反應[13]；②中藥注射劑成分復雜性，多數中藥注射制劑與胰島素混合[14-15]；③其他不宜配伍情況。審方藥師嚴格審核通過明確存在協同作用或可配伍情況醫囑，避免發生由于配伍禁忌導致的治療效果下降甚至毒性反應。

另外，審方藥師在未獲得患者的確切信息前，通常以常規用法作為審核根據。然而，由于患者病情需要等原因導致了一些超說明書醫囑的出現，如復方甘草酸苷注射液用于兒童皮肌炎方案，5-HT3受體抑制劑隨化療方案q12 h給藥。由于臨床知識欠缺加之藥品說明書滯后，藥師在醫囑合理性判定方面存在片面現象，這就需要審方藥師及時更新儲備，為臨床合理用藥提供安全有效的信息。

綜上所述，審方保障臨床合理用藥的必要性體現在兩個方面：①對不合理醫囑及時干預避免臨床因不合理用藥釀成的安全責任事件；②通過與臨床醫護的溝通，經申請模式下的超說明書用藥，使患者治療收益最大化。在今后醫藥事業的發展中，審方藥師應及時更新臨床相關的專業儲備，高速、準確地參與并干預臨床用藥，發揮好在以患者為中心的醫療團隊中的作用[16]。另外，審方藥師不宜將說明書過度教條化而讓患者用藥收益損失，在遇到新案例時，需要結合現有文獻資料深入思考，為臨床醫師提供更多可參考、可信賴的建議。

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（收稿日期：2017-11-08 本文編輯：孟慶卿）endprint