基于疾病診斷相關組的病案首頁質量管理體系研究

楊宏偉 周作林 丁濤 王正偉 劉磊

1 研究背景

疾病診斷相關組（Diagnosis Related Groups，以下簡稱DRG）綜合考慮了疾病的嚴重程度和復雜性，同時考慮醫療需要和醫療資源的消耗程度，是一種使病例能夠較好地保持臨床同質和資源同質的組合工具[1]。

醫院評審評價的四個維度之一的信息統計學評價明確提出了對病案首頁質量的要求，同時病案首頁也是DRG評價的唯一來源[2]，因此病案首頁數據質量則尤為重要，提高病案首頁質量應該是醫院管理的重要工作之一[3-4]。

2 研究方法

本研究旨在探討一種基于疾病診斷相關組（DRG）的病案首頁質量管理體系的建設，現總結如下。

（1）建立病案首頁計算機智能識別體系。將電子病案首頁設置為邏輯判斷和提示性審核、強制審核等方式，對于首頁中必填項通過計算機管理設置為不填不能保存提交的格式進行強制性審核，對于邏輯關系相關聯的地方進行提示性審核，對于疾病編碼分類于解剖部位章節的主要診斷與主要手術不匹配進行強制提示。

（2）對衛生計生委醫政醫管司發[2016]24文關于病案首頁數據質量評價標準進行符合漢中市病案首頁特點的修改。

（3）建立無差異化的院科兩級病案首頁質量檢查專家團隊。借助我院大質控體系建立的質控員隊伍，同時加入病案科具有國家病案協會或省級病案質控中心考核合格的編碼員組成病案首頁檢查專家團隊，由病案科主任進行無差異化專項培訓，在由科級質控員對科室醫師進行病案首頁質量培訓。定期組織全院所有質控員按回避原則進行交叉病案首頁抽檢，將檢查結果直接按照漢中市中心醫院質控員管理辦法同績效工資掛鉤。

（4）建立醫院級別的病案首頁質量控制中心。病案首頁質控中心直接依托于醫院病案管理委員會，主要負責全院科級質控員的培訓、首頁評價評分表的修訂和督導檢查，對檢查結果進行總結分析，并定期由1名質控醫師和1名資深編碼員組成的專家團對質控員的檢查結果進行復核。

（5）統計學方法

本次研究中采用SPSS 20.0統計學軟件對所涉及的數據進行分析，并采用χ2檢驗，P＜0.05代表差異有統計學意義。

3 結果評價

選取本研究進行之前2017年1季度的病案首頁數據，與病案首頁質量管理體系建立并運行后的2017年4季度的首頁質量進行對比分析。從評價結果來看，本研究體系的建立對基于疾病診斷相關組的病案首頁質量有著較好的結果，除去C類錯誤差異無統計學意義，其他三類對DRG有明顯影響的錯誤均差異有統計學意義，其中A類錯誤和B類錯誤率明顯下降?？梢姳狙芯矿w系在病案首頁質量的管理中有著重要的作用（見表1）。

表1 研究前后病案首頁質量分析表

4 總結

由病案首頁質控中心統一組織協調，由病案編碼員和科室質控員組成病案首頁質量檢查無差別專家團，共同承擔起病案首頁的質量控制，通過計算機智能判斷和各級質控人員共同努力，充分發揮病案管理的職能作用[5-6]，做好病案首頁的內涵質量提升。

病案首頁質量管理工作，作為一種將原始資料轉成醫療工作信息的重要工具，對病案管理及醫院各項工作來說，都有著重要的影響。包括對醫院各種病案資料的檢索、醫學常用數據的分析、日常醫療診斷費用的支出以及臨床病例的科研教學等，這些方面的影響也直接關系到醫院管理部門對醫院醫療質量的評價[7-9]。本研究提出了一個針對基層醫院的病案首頁質量管理體系，分層對各級人員進行培訓并不斷提高大家的積極性，該項目符合DRG的管理需要，契合醫院醫療質量大質控的管理模式，為日后病案管理的研究提供了參考依據。

[1] 王怡. DRGs形勢下住院病案首頁信息面臨的挑戰和對策[J]. 中華醫院管理雜志，2015，31（11）：831-833.

[2] 宋萍. 病案首頁信息質量控制及應用[J]. 現代醫院管理，2013，11（3）：49-50，63.

[3] 石藝，忻紅玉，劉海云，等. 云南省三級醫院基于DRGs的醫療服務績效評價研究[J]. 中華醫院管理雜志，2014，30（3）：217-220.

[4] 王文君. 住院醫師病案首頁填寫質量影響因素及干預對策研究[D]. 合肥：安徽醫科大學，2015：15-17.

[5] 王瑩，劉克新. 環節中的病案質量控制與干預[J]. 中國病案，2015，16（4）：21-23.

[6] 王羽，易濱，劉新. 病案首頁的質量管理及對策[J]. 解放軍醫院管理雜志，2011，18（3）：257-258.

[7] 張進. 臨床科主要診斷選擇與疾病編碼問題研究與解決對策[D].呼和浩特：內蒙古大學，2016：22-23.

[8] 楊小草. 醫院病案統計管理存在的問題及對策研究[J]. 中國衛生標準管理，2017，8（22）： 2-4.

[9] 趙紅梅，鄧世洲，趙越，等. 臨床診斷書寫規范化方法研究[J].中國醫院管理，2014，34（10）：26-29.