認識卡爾曼綜合征

羅勤

“醫生，麻煩您看看我兒子，都16歲了，身高連一米六都不到！”小潘在媽媽的陪同下，來到武漢市同濟醫院內分泌科診室。小潘的爸爸身高一米八三，媽媽的身高也超過一米六，原本他們覺得兒子起碼能長到一米八，但眼看著兒子一年年長大，身高卻始終沒有超過一米六。焦急的家人便帶兒子來醫院做檢查。

接診的胡醫師看了看小潘，一般男孩子到了16歲，男性特征已經比較明顯，都開始長胡子，可是這個男孩皮膚白皙，臉上一根胡須都沒有，個子也比同齡男孩矮一些。他建議小潘去做了磁共振檢查，發現小潘的腦垂體偏小，腦垂體受損或發育不良。

體格檢查發現，小潘的陰莖完全沒有發育，和三四歲的幼兒差不多大，陰莖只有兩厘米長，睪丸容積只有兩三毫升。而正常16歲男孩的陰莖一般有八九厘米長，睪丸容積在15毫升左右。而且小潘陰莖周圍的皮膚白皙，沒有黑色素沉淀，也沒有長陰毛。

追問后才發現，原來小潘對自己的身體異常羞于啟齒，他很害怕別人發現自己的“秘密”，因此平時在學校，他總不愿和同學一起去廁所，小便時也躲得遠遠的，更不愿意和他人一起洗澡。因此，他的性格一直很內向自卑。

做完檢查后，胡醫生用布將小潘的眼睛蒙上，取來醋、酒精和醬油讓他一個個去嗅。意外的是，小潘居然無法分辨出氣味。接著，醫生又為小潘化驗了睪酮（T）、促間質細胞刺激素（LH）及生精刺激素（FSH）水平，均明顯偏低，結合之前的頭顱磁共振檢查，最后診斷小潘患的是一種比較罕見的卡爾曼綜合征。

下丘腦-垂體-性腺軸障礙

人體內分泌系統有下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-性腺軸三大分支系統。由此可見，下丘腦和垂體可以說是人體內分泌的控制中心，而下丘腦-垂體-性腺軸是控制人體性激素分泌的分支。

性腺軸十分重要，人間的悲喜劇正是它一手造成。軸上有三個性腺腺體，包括下丘腦、垂體、睪丸或卵巢。兒時它們蟄伏不動，人們不能感知它們的存在。青春期時它開始活動了。開始，丘腦下部解除了對垂體的抑制，脈沖式分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）；在GnRH刺激下，垂體開始分泌促性腺激素LH和FSH。LH在女性稱為促黃體生成激素，在男性則稱間質細胞刺激素；FSH在女性稱為促卵泡刺激素，在男性則稱為生精刺激素或雄激素合成蛋白刺激素。男性LH和FSH，在胎兒時期能促進性及生殖器官的分化與發育；在幼、少兒時期能促進性器官的成長與發育；在青春期則能促進生殖器官的成熟，促進第二性征如胡須、喉結的出現，同時又有對性行為的啟動與調節作用，激發性欲與維持性功能。

在LH刺激下，睪丸分泌雄性激素（T，睪酮）。正常成人的睪酮主要來自睪丸間質細胞，僅5%由腎上腺皮質產生。而FSH主要調節生精功能。睪酮（T）是維持男性正常的性欲必要的激素，同時可以促進骨骼和肌肉的發育，這就是為什么男性的體格要比女性寬大的原因，也是男性的性欲比女性要強的原因，因為男性體內的睪酮比女性要高很多。

血中睪酮濃度隨晝夜時間不同變化較大。如睪酮明顯增高，多伴有性欲亢進。正常情況下，血中睪酮（T）含量對下丘腦和垂體存在有正、負反饋作用。血中睪酮濃度過高，可抑制下丘腦促性腺釋放激素（GnRH）和垂體間質細胞刺激素（LH）的分泌，這種抑制稱為負反饋抑制；若血中睪酮（T）含量過低，又會使促性腺釋放激素（GnRH）和LH分泌增加，這種促進作用叫正反饋作用。因此，由于下丘腦-垂體-性腺軸的正負反饋作用，可維持血中睪酮（T）濃度相對穩定和生精功能正常進行。

如果這個軸內任何一個部位，如下丘腦、垂體睪丸發生功能紊亂或疾病，都會影響到人體性激素的分泌，出現一系列不同的臨床病癥。

卡爾曼綜合征患者由于下丘腦-垂體-性腺軸障礙，下丘腦不能正常分泌GnRH，致使腦垂體分泌促LH和FSH減少，最終導致睪丸分泌睪酮（T）減少，進而引起性腺功能減退。男患者臨床表現為青春期雄激素水平低下，無第二性征發育，內外生殖器為幼稚狀態。無胡須、腋毛、陰毛，無變聲，陰莖短小、睪丸小、少精或無精；女患者青春期雌孕激素水平低下，乳房不發育，無腋毛、陰毛，無月經初潮。少部分患者合并唇裂、腭裂、隱睪、耳聾、色盲，腹部B超檢查顯示腎臟形態異常或獨腎，嗅神經核磁共振顯像表現為嗅球發育差或缺失；少數患者伴有先天性心臟病等；極少數患者伴有銀屑病、癲癇或智力不全。

大多數患者進入青春期后才被發現患有該病。患者十五六歲時仍然沒有明顯的發育出現，尤其是第二性征不明顯，不能完成男孩到男人、女孩到女人的蛻變。

卡爾曼綜合征是可以治愈的

卡爾曼綜合征可以來自父母遺傳，也可由于胚胎時期出現基因突變而首發。這種病的原因是染色體中某個基因有缺陷，使得嗅覺神經和促性腺激素神經元均發育不良，影響嗅覺和第二性征的發育。歐美國家統計發現，其男性發病率約為1/10 000，女性發病率約為1/40 000，我國尚無對此病的發病率的調查。

研究表明，卡爾曼綜合征患者的染色體是正常的（46，XY），也就是說它雖然和克氏綜合征一樣會出現睪丸較小等癥狀，但是它是可以治愈的。克氏綜合征多一條染色體，一般是（47，XY），所以是不能治愈的。如果要生育，需要進行輔助，比如說經睪丸活檢以后，有精子可以做試管嬰兒；如果沒有精子，只能做人工授精。卡爾曼綜合征的男性患者并非完全沒有發育，只是在發育水平上與正常男性相比略低，因而可以通過藥物促進性腺發育，有50%的患者可以通過治療重新獲得生育能力。但是對嗅覺神經的損傷是不可逆的，無法再復原了。

傳統治療方法是直接性激素治療和促性腺激素治療。直接性激素治療相當于代替睪丸或卵巢的工作，適用于暫無生育需求患者，能夠促進第二性征發育，維持正常性功能、體脂成分、骨密度，但患者不能恢復生育能力。促性腺激素治療相當于代替腦垂體的工作，雖然個別患者能夠達到生育的目的，但多數患者也不能恢復生育能力。此外，這一治療方案容易產生抗藥性，用一段時間藥物就沒效果了。因此對于迫切希望生育的卡爾曼綜合征患者，促性腺激素治療并不是最佳選擇。

目前，GnRH脈沖泵（也稱GnRH泵、垂體泵、垂體激素泵、垂體激素輸液泵、激素泵、性腺泵等）是最好方法。由于正常人的下丘腦以一定的脈沖輸出GnRH，而卡爾曼綜合征患者正是GnRH生成缺失或低下才導致患病。GnRH脈沖泵通過定時定量地將外源性GnRH類似物（戈那瑞林）脈沖式輸入皮下，完全模擬了GnRH的脈沖釋放，從而刺激腦垂體分泌促間質細胞生成素（LH）和生精刺激素（FSH），促進并維持患者第二性征發育，恢復生育能力。最終使患者獲得與正常人完全相同的生育能力。

在醫生指導下，小潘已經使用PH202垂體激素泵將近一年了，目前已經基本具備的成熟男性的外貌特征，胡子慢慢的變粗變硬，聲音和面容也越來越男性化。小潘對未來充滿了自信地說：“我一定好好學習，以后好好工作，希望將來能夠正常的結婚生子，完成一個男人應該承擔的責任。”endprint