解惑“抗體陰性艾滋病”

HIV抗體檢測為常見的艾滋病篩查手段，陽性一般意味著感染，陰性則代表未感染。這一判斷是絕大多數人對艾滋病檢測的“常識”。然而，北京協和醫院近日刊載在國際專業學術雜志的一篇論文顛覆了這一“常識”。

協和發現國內首例抗體陰性艾滋病患者

該論文發表于今年最新一期的《臨床呼吸雜志》（Clinical Respiratory Jounal），由協和醫院呼吸內科、感染內科、病理科聯合報道，通信作者為李太生，第一作者為張弘、王煥玲、鐘定榮等。

因報道了世界首例成人HIV抗體陰性艾滋病合并肺卡波西肉瘤病例，同時也是國內首例、世界第26例HIV抗體陰性，HIV核酸檢測陽性診斷的艾滋病患者，論文發布后引起了廣泛關注。

論文通信作者、北京協和醫院感染內科李太生教授介紹，該患者在多地多家醫院檢測HIV抗體及確證試驗，均無法明確診斷，后在協和醫院通過核酸檢測，發現體內存在高復制HIV病毒，從而確診為晚期艾滋病。此案例揭示了HIV核酸檢測在艾滋病診斷中的重要價值。

由艾滋病常見腫瘤“順藤摸瓜”

據介紹，該患者為一名中年男性，46歲，2011年因咽痛、咯血、發熱及呼吸困難2月，輾轉就診于國內多家醫院。經檢查，其HIV抗體初篩試驗可疑陽性，但用于確證HIV感染的蛋白印跡試驗為陰性，臨床考慮為肺部感染，積極抗生素治療和抗結核治療無效后，患者來北京協和醫院就診。

入院檢查發現雙肺多發團塊樣陰影，HIV初篩試驗可疑陽性，但確證試驗為陰性。行肺部穿刺活檢后，病理科專家發現其肺部病變是卡波西肉瘤（KS），而該病好發于艾滋病人。該患者入院10天后確診為HIV抗體陰性艾滋病伴KS。因病情已進展到艾滋病終末期，該男子確診兩周后死亡。

據專家介紹，KS是HIV/AIDS患者常見的機會性腫瘤，也是HIV/AIDS進展到終末期的一個表現。經文獻檢索，該患者是在成人中發現的世界首例HIV抗體陰性艾滋病合并肺KS，英國曾報道過一例類似兒童患者。

論文第一作者、北京協和醫院呼吸內科張弘副教授說，本例艾滋病肺KS的影像學及病理學特征都很典型，但在外院一直未獲診斷。協和醫院率先在國內通過病理確診肺KS，具有開創性意義，有助于提高國內醫生對該病的認識。

不建議將核酸檢測作為常規診斷手段

針對輿論關心的有沒有必要將核酸檢測作為HIV篩查的常規手段這一問題，李太生說，目前國內HIV抗體檢測的第四代試劑盒非常靈敏，已將HIV/AIDS的窗口期由原來的3個月縮短至3周。因技術門檻及成本等問題，核酸檢測并不建議作為HIV/AIDS的常規篩查和診斷手段，對于HIV早期感染但在抗體檢查“窗口期”的人、臨床上高度懷疑為晚期艾滋病但抗體檢查陰性或者免疫蛋白印跡試驗不確定的病例推薦使用。

追問1：哪些人群適用HIV核酸檢測？

李太生介紹，在艾滋病的檢測手段方面，國際上最為提倡的方法是蛋白印跡試驗，用于確證HIV感染，并非HIV核酸檢測。核酸檢測并不普及，而是有其特定針對的人群。

適用于核酸檢測的人群大致分為三類：一是母體HIV抗體檢測為陽性，當其分娩下嬰兒，嬰兒的抗體檢測也為陽性，但是這并不意味著嬰兒真的感染了艾滋病，要看一年半后其抗體是否會轉為陰性。如果不想等待這么長時間，可以使用核酸檢測法。

二是針對急性期病人，艾滋病第四代檢測試劑有3周的窗口期，這段時間是艾滋病病毒進入人體到血液中產生足夠量的、能用檢測方法查出艾滋病病毒抗體之間的時期，這一時期雖檢測不到艾滋病病毒抗體，但其體內已存在艾滋病病毒。這種情況，國際上明確提出可用核酸檢測確診。

最后一類針對晚期艾滋病病人，有流行病學史，臨床表現和艾滋病非常像，但抗體檢測為陰性，這種情況核酸也能用于診斷，這是我們在2015年率先提出的，已由中華醫學會感染病分會艾滋病學組寫入2015年版《中國艾滋病診療指南》。

追問2：開展HIV核酸檢測門檻有多高？

據介紹，抗體為陰性的艾滋病患者，此前在世界上已有案例，而核酸檢測也并非新近誕生的技術。那么，國內哪些醫院具備這種核酸檢測技術，開設核酸檢測的門檻有多高？

李太生解釋，不管是硬件上還是軟件上，一般的三甲醫院都具備開設此類檢測的條件，但核酸檢測并未普及。一是由于其費用相比普通的篩查方式更高，二是由于我國在艾滋病治療方面的自身特點。

李太生說，早在2003年，我國制定艾滋病“四免一關懷”政策時即提出，由疾病預防控制中心來指導醫院進行艾滋病防控，并承擔免費治療檢測的工作。因此，很多核酸檢測服務開設在疾控中心內部。在北京，開展HIV核酸檢測的醫院僅有極少數的綜合三甲醫院和3家傳染病專科醫院。

追問3：HIV核酸檢測的準確率有多高？

雖然HIV核酸檢測能發現抗體檢測難以發現的感染者，但李太生認為，世界上沒有任何一種檢測手段，能說自己是百分之百的準確，哪怕是臨床的病理檢測，也有可能被推翻。“有時候發燒血培養測出陽性，同樣有污染的可能。”

HIV核酸檢測的優勢在于，相比普通的抗體檢測，窗口期可以由3周縮短到2周，再加上艾滋病相關免疫學檢測，如CD4T淋巴細胞、HIV病毒載量檢測，窗口期可以進一步縮短，敏感性和特異性也能得到提高。“雖不是百分百，我覺得十萬分之九千九百九十九，還是可以達到的。”李太生開玩笑道。（摘自《新京報》）

“抗體陰性艾滋病”不是“陰滋病”

中國疾病預防控制中心流行病學首席專家吳尊友表示，臨床上艾滋病抗體陰性合并卡波氏肉瘤的確罕見，但抗體陰性、核酸陽性的臨床病例并不少見，常見于急性期感染者（窗口期感染者）和晚期艾滋病病人，而卡波氏肉瘤在晚期艾滋病病人中也較為常見。目前，我國艾滋病確診流程采取抗體檢測方式，對不明確的個例多次采樣可有效避免遺漏急性期感染者，公眾不必恐慌。

吳尊友解釋，抗體檢測和核酸檢測是艾滋病臨床診斷中的兩種不同方式，前者通過檢測人體是否產生相應抗體來確定是否感染艾滋病病毒，屬于間接方式；后者則是直接檢測病毒的核酸，類似“抓現行”。“抗體陰性、核酸陽性的病例在臨床上并不少見，通常情況下，會發生在一些急性期感染者和晚期艾滋病病人身上。”吳尊友說，艾滋病病毒急性感染期，通常稱為窗口期，此時人體免疫系統尚未產生抗體或者抗體水平很低，用常規檢測艾滋病病毒抗體的診斷方法檢測不到抗體；當艾滋病發展到臨床晚期，有些病人的免疫功能被徹底破壞，無法產生抗體或抗體水平很低，用常規檢測抗體的診斷方法同樣檢測不到抗體。但無論急性期感染者或臨床晚期病人，都能檢測到艾滋病病毒的核酸成分，且病毒載量水平會很高。

吳尊友表示，對于窗口期感染者，可通過動態檢測來幫助診斷，比如，窗口期抗體陰性，但過一段時間再檢測，就能檢測到抗體。對于晚期病例，需要了解病人進入晚期前的實驗診斷情況，比如之前做過檢測就應該能夠查到其艾滋病抗體陽性的記錄，未做過檢測的可進行核酸檢測進行診斷。“目前，我國艾滋病確診流程中，需要初篩和確證兩步，對于不明確的還要多次采樣，其中很重要的目的就是避免遺漏窗口期患者。”吳尊友說，核酸檢測目前尚屬自費項目，抗體檢測在自愿咨詢檢測點都是免費的，有高危行為的疑似感染者可自行選擇。

此外，吳尊友強調，該研究報道的HIV抗體陰性臨床晚期艾滋病病例，與近年社會上所謂的“陰滋病”不是一個概念。據了解，2011年3月，國內有媒體報道稱，有部分人自稱懷疑感染艾滋病病毒，普遍自述都有與急性期感染相同的癥狀，如發燒、盜汗、手腳麻木等，但經過多次HIV檢查仍顯示陰性，既查不到抗體，也查不到HIV核酸，亦即沒有感染艾滋病病毒的證據，也沒有免疫功能下降，臨床各種檢查顯示“無明顯器質性病變”，為該病蒙上了神秘的陰影，被一些媒體稱為“陰艾滋”。后經相關部門反復查驗，排除了染艾情況，但不排除是心理因素引發的恐艾癥。（摘自《健康報》）endprint