質變醫療之論道現代醫院管理

在“質變醫療：2017中國醫院管理者沙龍”上，《意見》起草者首次詳解，現代醫院管理如何區別于現代企業管理？

《“健康中國2030”規劃綱要》既出，我國醫療衛生行業內涵變革勢不可逆。質變在即，與中國醫療和衛生服務體系一系列深刻變化進程相輔相成，“建立現代醫院管理制度”作為深化公立醫院改革的“樞紐”工程正式迎來施工、落地階段，業界寄予熱切關注。

新醫改實施多年，公立醫院的運營由醫院導向轉向患者導向，由關注收入轉為重視成本已為業界所感同身受；而隨著2017年夏天最為熱門的政策文件——《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（以下簡稱《意見》）由國務院辦公廳發布，醫院運營進一步由人治管理轉為制度管理將更有清晰路徑可依。

2017年9月1日，“質變醫療：2017中國醫院領導者沙龍”首場在北京正式拉開帷幕，來自國家衛生計生委、人力資源和社會保障部、清華大學、北京市衛生計生委和中日醫院的官員、學者和領導匯聚一堂，熱議現代醫院管理制度建設的過去與未來、重點與要點、疑難與原則。

衛生計生委官員：《意見》出臺的背后

“‘現代醫院管理制度’絕對是中國原創概念，政策設計中我們也深感難度之大。”論壇上，國家衛生計生委體改司公立醫院改革處處長甘戈介紹，《意見》起草從兩年多以前就開始了，“查閱了大量文獻，做了大量的調研、專家座談，文件初稿遞交之前易稿近30次。”

比如在調研過程中，就有地方反映：公立醫院要進一個醫生，首先要參加政府部門舉辦的行政能力考核，然后才能參加醫院的業務能力考試。“一名醫生只有參加過申論以后才有資格進入這個醫院。要解決這個問題，就是要做到‘政事分開，管辦分開’。”甘戈表示，建立現代醫院管理制度核心要解決的問題是政府、部門、醫院職責不清的問題，尤其是存在舉辦和監管缺位。

“處理好政府與市場的關系，推動醫院管理模式和運行方式的轉變。” 這也是習近平總書記多次講話中有關醫院體制改革現代醫院管理制度的表述。

甘戈具體解釋“政事分開”：“政”是政府作為出資人的舉辦監督職責；“事”是公立醫院作為事業單位法人的自主運營管理權限。作為政府的權力是舉辦、發展、收益、重大事項決策權限；而醫院是人事考核，等等。“管辦分開”的內涵：“管”指的是有關部門按照職能進行事中事后監管；“辦”則強調政府舉辦公立醫院的職能。

甘戈繼而表示，當前政策中的現代醫院管理制度，的確從現代企業管理制度中獲取了一些靈感，但絕不能劃等號，因為“企業與醫院完全不同”：首先，企業運行以產權制度為核心，而公立醫院產權主體單一；其次，企業以營利為目的，以實現資產保值增值為目標，而公立醫院不以營利為目的，追求社會效益。

因此，在現代醫院管理制度中，要側重解決以往政府、部門、醫院職責不清，舉辦和監督缺位的問題，在管辦分開、政事分開的前提下，政府辦好醫、部門管好醫、院長經營好醫、患者有序就醫，社會支持醫療衛生事業發展，即為現代醫院管理制度落實的狀態。

現代醫院管理制度建設疑難

醫改探索“管辦分開”已多年，在此過程中，各地成立了“醫管局”“醫管中心”等不同名稱的機構,職責定位于“代表出資人管理公立醫院”。北京市衛生計生委、北京市醫管局黨委書記方來英也在論壇上分享了對現代醫院管理制度的思考。

他認為該制度需要解決兩個層面的問題，首先是政府作為公立醫院資產所有者，如何行使權力的問題；其次是醫院內部管理包括院長職屬權的問題。

這兩大層面的問題，落實為現實困難，其實是政府要建立面向公立醫院的可操作、可控制的考核體系。下一步，在考核體系的基礎上出臺激勵機制，否則激勵機制一定不合理、不長效。

政府層面在思考，在行動；醫院層面對文件的提法與方向指引有更切實的體會。中國工程院院士、中日醫院院長王辰在論壇上詳述了《意見》中13項現代醫院管理主要內容以及對醫院業務核心制度的界定。針對第一項“制定醫院章程”，在廣闊的視野內他介紹了一些醫院的實踐探索，并表示，當前“比照文件發現不足、找準方向是當前各家公立醫院需要做的”。

“醫院管理已被納為社會管理的重要方面，但醫院管理又是最復雜的系統。”王辰解釋，醫院管理之復雜體現為：功能系統繁復；技術與藝術，科學與人文交融；不容錯，要求最高；高度取決、依賴于醫護人員；醫院難以復制、難以連鎖。

復雜的系統也可以清晰化，醫院管理可系統劃分為業務技術管理體系（側重care）、經濟經營管理體系（側重service）；與此同時，王辰高度強調醫院文化建設與傳承的重要性，“醫院從最低處講是技術上不容犯錯的地方，從高處說是最講文化的地方……進入真正能夠傳世的、能夠洞穿的永遠不是技術的東西，而是人文的東西，是精神和文化的東西。”他表示，管理者應著力營造醫務人員作學問的嚴謹、求真態度，照護與關愛患者的無私態度。

此外，談到醫院的醫療主體業務，王辰表示該部分管理對象是醫學專業人員，管理人員最好兼具醫療與管理能力。學科建設是該板塊的重要主題，作為國家衛生計生委直屬大型三甲綜合醫院，中日醫院構建了因應重大社會需求和解決關鍵醫療問題的高水平現代學科群，包括1～3個國內領銜國際先進的學科、4～6個優勢學科、10個左右特色學科，所有學科居于三甲醫院上乘水平。

王辰繼而介紹醫院相關管理原則，首先明確領先學科和優勢學科發揮著文化、學科、人才等方面示范效應，帶動其他學科發展；是領銜業界、吸引患者的名院之本；是全院職工的資源與根本利益所系。其次，以醫院綜合學科與專科發展的相輔相成為原則。

“搭臺”的部分，也就是醫院的運營管理，王辰表示首先要端正“義利觀”，醫院之“本道經”是救人為本，經營為道。義利觀是先義后利，利為義取；義利并舉，行之長遠。其次是探索科學機制：設立職責清、效率高、賞罰明的管理制度，包括主診醫師負責制、護理垂直管理、全院床位統一調配、基于醫療水平和成本的績效薪酬“四位一體”。

王辰還表示，在現代醫院管理體系中，內部管理除強調院長的職屬權之外，當前更需要強化的是對應職能部門的管理能力，“這批人員的職業化是核心的問題，他們需要懂得財務、運營、路徑設計、資源分配……職能部門管理者職業化了，醫院管理職業化就不遠了。”

醫院內部評價科學常態化

醫院評審是檢測內部管理成效的試金石。外部評審、內部評價，各家醫院無不重視與堅持。正如清華大學醫院管理研究院院長高級顧問劉庭芳教授所言，“醫院內部評價是實現外部要求與內部管理對接的過程。”

劉庭芳系統闡述了構建醫院內部評價體系的意義：一是外部評審固然不可或缺，但不足以構建醫院管理長效機制；二是構建醫院內部評價體系是對外部評審制度的重要的補充與完善；三是“圍評價期”是醫院評審理論轉化并應用到醫院內部評價的重要理論，這一概念及內涵的誕生，借助了“圍產期”與“圍手術期”的理論內涵，以PDCA質量管理為基礎，融合了多重質量管理工具理論。

但當前，我國公立醫院內部評價更多針對醫院內部質量控制，側重醫院制度建設與財務審計、績效評價，具有隨意性、過頻繁、碎片化的特點；與此同時，標準不統一、反饋不及時、持續改進差也是存在的問題。劉庭芳還表示，52.67%的管理人員很少使用先進的評價與質量改善工具，內部評價還存在理念滯后、方法陳舊、工具缺乏的短板。

因此，內部評價體系必須有體系，包括評價組織、團隊、標準、流程，等等。劉庭芳特別談到評價團隊的設置問題，他表示，借鑒與參照發達國家與我國臺灣地區的先進經驗，需要建立獨立的醫療品質管理中心，由院級領導擔任中心主任，并設置一名執行主任，下設若干專門小組，全面負責醫院內部評價和質量與安全管理的統一規劃、統一組織、統一培訓、統一行動、統一評價，總體持續改善。

“將職能部門下到一線的人數降到最少，次數降到最低；改變職能部門看文件、聽匯報的方式，應用信息化手段、采用跟蹤方法學，提前預警、消除隱患，才是內部評價科學化的常態。”劉庭芳還介紹，在四川大學華西醫院，醫院一次內部審查間隔時間長達半年。

向高水平醫院看齊，提升我國醫院相關整體水平，劉庭芳正致力于課題“基于組織目標設定的醫院內部評價體系構建”的研究。而內部評價組織體系與構架、評價主體的素養、評價標準、評價工具、評價流程、評價結果分析與反饋均是課題研究的重點。

院長：安全責任第一人

醫療質量與安全是醫療業務開展、醫院發展的基石。《意見》強調健全醫療質量安全管理制度，并明確院長是醫院依法執業和醫療質量安全的第一責任人。

本次論壇特邀人力資源和社會保障部勞動科學研究所研究員哈曉斯從醫院職業安全防護政策與文化的角度宏觀介紹了“無保護不操作”。醫務人員職業特點包括執業環境特殊、對象特殊、遭受職業傷害的機會和頻率很高。因此，職業防護應該科學、適用、更新、齊全、足夠。

哈曉斯曾到訪河南省一家超大型的公立醫院，醫院院長向他表示，醫院運營中有兩大安全隱患自己最為擔心：一是消防的問題，醫院專門為此在院內配備了消防車；二是院感的問題。院長坦言，醫院職工8000多人、同一時間患者數經常過萬，因此，醫院感染管理也是重點。

聯系到自己多年對職業安全的研究，哈曉斯認為“無保護不操作”的理論其實就等同于管理上的以人為本，“如果連醫院自己的醫生和護士都不能保護，那患者對這家醫院能夠放心嗎？”

無保護不操作，有規矩須踐行。哈曉斯還強調建立醫務人員軟防護、硬防護雙重體系，強化意識與規范，讓“無保護不操作”深入人心，成為醫務工作者職業素養與行業共識。

本次論壇由《中國醫院院長》雜志社主辦，中日醫院聯合主辦，BD醫療中國大力支持。雜志社社長、卓信醫學傳媒集團董事長王雁鵬表示，論壇致力于讓優秀的管理理念、管理方法有效傳遞，讓更多的院長可以學以致用，增進百姓健康福祉；BD大中華區公共事務及傳播部總監韋春艷介紹，BD近年將在給藥管理、院內感控、手術支持等方面擴大現有組合，積極為國內醫院質控管理貢獻力量。論壇由《中國醫院院長》雜志社常務副社長、主編張智慧主持，他系統闡述了本次論壇發起的緣起與背景，并介紹“質變醫療：2017中國醫院領導者沙龍”將陸續落地四川大學華西醫院、復旦大學附屬中山醫院。