等級評審：從“一”到“三”不止差兩步

從政府放權到第三方接管，看似簡單的兩步，但在我國，還有很長的路要走。

醫院等級評審是促進醫療質量和安全不斷改進、提升醫療機構管理水平的重要手段。近年來，隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深化，第三方評審逐漸被政府所接納。2016年，在國務院發布的《“健康中國2030”規劃綱要》和《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》中，明確提出要發展第三方醫療服務評價。

2017年9月29日，國務院印發《關于取消一批行政許可事項的決定》，提出取消三級醫院評審結果復核與評價，并要求政府的角色從評審主體轉變為規則制定者和監管者，將“裁判員”的角色讓渡給第三方。

根據國務院文件精神，國家衛生計生委于2017年12月1日下發了《關于取消三級醫院評審結果復核與評價行政許可事項有關工作的通知》，內容概括為：取消三級醫院評審結果復核與評價，國家衛生計生委只負責醫院評審辦法和評審標準的制定，將以前的三級醫院評審結論改為備案管理，今后評審工作由各地衛生計生委組織開展，在轄區公示后向國家衛生計生委備案即可。文件同時也提到：“有條件的地區可以探索發揮第三方組織作用，由具備條件的評審組織實施相關工作。”

一石激起千層浪。不少業內人士對國家衛生計生委的通知表示不滿。有人說道：“權力是下放了，可還是給了自己的‘親兒子’，此舉違背了國務院倡導第三方評審的精神，含糊的言語并非真心想把權力移交第三方，從‘一’到‘三’就差兩步，無非就是政府放權、第三方接管，怎么這么多年過去了，還是這么難？”

在原衛生部開展評審“回頭看”中，2011年后新增的240多家三級醫院評審無效，已發給證書和等級標識的，要立即收回。

等級評審經歷坎坷

我國的醫院等級評審經歷了1989年到1998年的第一輪醫院評審、1999年到2010年的暫停評審、2011年正式啟動新一輪醫院等級評審三個階段。

第一階段醫院評審在促進我國醫院規范建設和管理方面起到了積極的作用。1994年原衛生部發布了《醫療機構基本標準（試行）》，以行業規范的形式，明確了各級醫療機構必須達到的硬性條件，此規范一直使用到現在。然而，在評審過程中各地均出現了弄虛作假、過于重視硬件建設、勞民傷財、評審與持續質量改進脫節等問題，導致評審在1998年宣布暫停。

表1 第三方評審與傳統第一方評審的差異

暫停評審之后，政府對公立醫院主要開展以“醫院管理年”“質量萬里行”為主的運動式評價。但其實，各地的醫院等級評審并未停止。數據顯示，截至2009年，我國三級醫院的數量從1998年的558所激增至1233所，增幅達121%。然而在這10多年中，原衛生部并未正式出臺統一的醫院評審標準和評審辦法，這種情況下，中國醫院評審實際步入了一個地方各自為政的時代。

為了加強對各地醫院評審的監管，2009年，根據新醫改要求，原衛生部印發了《醫院評審暫行辦法》《三級綜合醫院評審標準2011年版》等一系列評審工作文件，要求各地以醫療機構設置規劃為基礎對醫院監督管理，開展評審工作。

2011年，原衛生部發布了《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》以及二級醫院等不同等級的醫院評審標準，與此標準相配套的，還有《醫院評審暫行辦法》和《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》，規定了三級醫院評審的具體方法、評分項等。

但是，一系列文件并未控制地方“爭級上等”的態勢，醫療機構盲目擴張和重復建設仍不可避免。無奈之下，原衛生部2012年印發了《關于規范醫院評審工作的通知》，明確各省級衛生行政部門對三級甲等醫院及規劃新增三級醫院的評審結果，必須報衛生部核準后方可公示。運用三級醫院復核行政審批權，遏制了各地醫院評審的亂象。

同時，原衛生部于2012年開展醫院評審“回頭看”審查活動，對2011年后各地新增的240多家三級醫院取消三級資質。原衛生部醫管司評價處處長劉勇說道，當時在全國晉升三級的240多家醫院中，一半左右為縣級醫院，有些10萬人口的縣就配置一家“三甲”醫院，甚至個別鄉鎮衛生院也掛上了“三甲”牌匾。

盡管自2012年以來，我國醫院評審逐步回歸理性，并在評審標準、評審理念、評審機制、評審方法上開始與國際接軌，但是評審工作的長效機制建立、醫院持續質量改進的評價、政府主導的醫院評審工作的公平性與公正性及評審隊伍的專業水平等仍受到一定的質疑，業界對于第三方評審的呼聲越來越高(表1)。

一位業內人士說道：“隨著醫改的持續推進，我國醫療界已經在多方面引入第三方力量，如第三方醫療糾紛調解機制、第三方評估醫療方案合理性等。但醫院評審仍然沿續‘自我管理’的陳舊思路，特別是在等級評審這項工作中，依靠‘自覺革命’是搞不好的。新出臺的‘取消評審結果復核’通知實則是各地固守自己傳統勢力范圍、拒絕第三方監管機構介入的合法擋箭牌，阻礙了醫改的發展。”

第三方評審大勢所趨

提起第三方醫院評審，就不得不把目光轉到海外。香港艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強表示，國外第三方醫院評審已開展了近百年，如今已有超過30個國家和地區設立了醫療機構評價體系，大多數國家和地區的醫院評審都是由第三方進行的。例如澳大利亞以ACHS為核心的多元化認證，德國行業協會和保險公司共同組建的第三方評審機構KTQ，日本的醫療機構質量評審組織等，其中最被我國醫療界所熟知的，就是JCI。

JCI顧問劉繼蘭告訴記者，JCI是美國醫院評審聯合委員會TJC（TheJoint Commission）的海外分支機構。TJC的前身JCAH于1951年由美國外科醫師學會（ACS）與美國內科醫師學會、美國醫院學會、美國醫學、加拿大醫學會共同創立。1965年，JCAH的醫院評審被美國國會定為參與國家老年醫保結算的基本條件。JCI最大的特點是以患者為中心，以保障患者利益為主線，因此，被稱為是一個以人為本，關注醫療安全、質量和患者體驗的規范性評審標準體系。

在美國，雖然醫院評審是自愿的，但以前只有通過TJC或CMS（美國醫療保險和醫療補助服務中心）直接評審認證的醫院，才有資格從聯邦和州政府得到美國兩大主要公共醫療保險的償付。2008年，《社會保障法》廢除了將TJC作為唯一評審機構的條款。所以，除TJC外，CMS陸續授予挪威船級社和德國勞氏船級社（DNV GL）、醫療質量改善中心（CIHQ）等5家機構評審權，這5家機構成為醫療機構取得公共醫保資格的門檻。盡管到目前為止，絕大多數的美國醫院仍然選擇TJC作為他們的認證機構，但由此看出，美國的第三方評審也不能讓一家獨大。

DNV GL大中國區醫療負責人薄會杰表示，DNV GL作為一個有153年歷史的非盈利基金會組織，總部在挪威，卻在美國發展。美國之所以能成為目前最成熟運用第三方機構進行醫療評審的國家，正是其第三方評審競爭的模式。與國內三級醫院評審相比，DNV GL特有的NIAHO認證標準，通過便于醫療行業從業人員理解的語言，為醫療機構提供了清晰的框架，以便不斷改進患者安全和醫療服務質量。

縱觀國外第三方評審，其優勢顯而易見。一位醫療界專家指出，我國醫院評審由評審委員會進行，委員會成員是行政領導和醫學專家，對于公立醫院來說，政府既是主持者，又是監管者，還是評價者，管辦評三者合一，有失評價的客觀、公正和透明等根本原則，也難免有尋租之嫌。同時，缺少市場競爭的單一評價體系，導致自我更新、不斷完善的內在動力不足。此外，評審指標存在不科學、不合理、不平衡等問題，評審一體化的機制也給社會辦醫樹立了隱形門檻。相比之下，JCI、KTQ、ISO9000等第三方醫院評價體系的社會參與度更廣，更以患者為中心，更為國際商業保險所認可，能夠持續自我更新和完善。

薄會杰認為，專業性與公正性是第三方評審的兩大特點。專業性一方面是指評審員對醫療行業的專業知識和行業特性深入了解，另一方面是審核技巧和審核的同質化；公正性是指第三方機構在確保合作伙伴關系的同時，不會受任何被審核組織等利益相關方的影響，給予醫院公正、公平、公開的評審。

“橫看成嶺側成峰，遠近高低各不同，不識廬山真面目，只緣身在此山中。”劉繼蘭用一首蘇軾的詩形容目前我國的官方評審體系。她認為，上級官員評審下級醫院，難以看到側面與背面。而通過第三方評審，會更加全面和真實。

改革很難一蹴而就

國外第三方評審機構和評審模式眾多，評審機構包括獨立組織與半官方組織兩種，無論采用哪種模式和哪種組織機構，都應該結合我國國情。在經濟社會發展不均衡且人情味濃厚的我國，如果開展第三方醫院等級評審，誰來做第三方，至關重要。

當記者問及是否想成為醫院等級評審中的第三方時，被采訪人均表示有意向。莊一強說道，香港艾力彼研究中心有星級醫院認證和各類醫院排名的經驗，如果有機會，希望成為醫院等級評審委員會中的一員；劉繼蘭表示，JCI現已認證了中國90余家醫療機構，具有豐富的認證經驗和完善的評價標準，如果中國政府有興趣，JCI將最大程度協助各地開展醫院等級評審工作；薄會杰說，DNV GL國際醫院管理標準于2013年得到了Isqua的認可，并于2015在國家的第三方認證監管部門成功備案，相信DNV GL評價體系會對三級醫院評審起到極大的促進作用。

一位不愿意透露姓名的醫院院長認為，我國國情比較復雜，即使是第三方評審醫院等級，也難免會受到地方關系網的影響，無法做到全局把握和公平公正。建議國家層面審核指定一批第三方評審機構，同時制定“異地評審”的工作制度，讓這些機構跨區域開展醫院等級評審監督工作，從而保證各地三級醫院評審在質量、技術、管理、服務等領域處在同一個水平線上。

清華大學醫院管理研究院院長高級顧問劉庭芳是我國最早提出第三方醫院評審的專家，他告訴記者，第三方醫院評審不但要重視機構選擇，更要重視體系建設。比如，美國的國際醫療健康質量管理協會（ISQua）是一個獨立的非營利性組織，其主要工作是為世界各國醫院評審機構提供針對醫療機構的評審標準，JCI就是通過了該協會的認證，才能開展醫院評審工作。我國目前還沒有這樣的組織機構，因而不能隨意確定誰是第三方評審機構，應該充分借鑒國際醫療健康質量協會的經驗，設立針對第三方評審機構的準入標準和監管規則，從源頭認可、規范和監管醫院評審機構，從而建立醫院第三方評審機構的評審與監督平臺。

莊一強對劉庭芳的觀點表示認同，他說，在大勢所趨下，我國醫院評審機制遲早要走向完全的獨立第三方，但就目前來看，鑒于我國一些社會獨立機構水平參差不齊，建議我國的第三方評審由政府指定半官方組織開展，建立三級監管評價體系，而不要直接過渡給第三方。

近在咫尺卻路途迢迢

從國務院近年來下發的相關文件精神來看，許多人會覺得，仿佛引入第三方等級評審就在眼前，但在記者采訪時，受訪者均表示，我國第三方醫院等級評審條件并未成熟，缺乏許多元素，還有相當長的一段路要走。

首先，應進行我國第三方醫院評審機構認證平臺的頂層制度設計，由國家認監委與國家衛生計生委合作成立中國醫療機構第三方評審組織認證與監督委員會，構建我國醫療機構第三方評審組織的認證和準入體系。

其次，統一醫院等級評審標準。盡管國家衛生計生委已制定了醫院評審標準，但各地區自己制定的標準也在同時運行，各自為政，不利于培育和建立開放的第三方醫院評審機構市場。

再次，建立評審正向激勵機制，增加醫院評審的透明度。我國需要借鑒國外經驗，將評審結果與醫保支付、分級診療、政府資助等掛鉤。同時，構建評審結果公示制度，使評審成為督促醫院改進日常管理的工具，實現公平與公正。

最后，應起草制定《醫療法》。在國際上，有很多國家和地區頒布了《醫療法》，其中便涵蓋了醫院等級評審的相關內容。

考慮到我國醫療機構評審的歷史傳統和我國發展現狀的限制，劉庭芳將我國醫療機構第三方等級評審的進程分為如下三個階段。

第一階段，實行以衛生主管部門為主導，衛生計生委醫療管理服務指導中心協同組織開展醫院等級評審工作，并借鑒國際先進經驗，對評審的標準、流程、工具和團隊進行優化，不斷提升醫院評審的科學性、公平性和制度化、規范化水平。同時，也可以委托有條件的學（協）會承擔第三方評審工作。

第二階段，原則上仍由政府衛生主管部門主導，同時，充分發揮國家衛生計生委醫療管理服務指導中心的非官方組織職能。大力擴展委托面，讓有條件的學(協)會相對獨立承擔醫院評審工作，為全面建立獨立第三方評審機制積累經驗。

第三階段，由政府主導醫院等級評審轉變為第三方機構進行評審。國家相關主管部門從法律、法規、政策層面對醫院第三方評審進行監督與管理。

一位三級醫院院長預計，從第一階段過渡到第三階段，真正實現第三方等級評審，可能還需至少10年時間。

看來，從“一”到“三”，還真不是只要“政府放權”“第三方接管”兩步那么簡單。