第三方評審的海南實踐

以科學專業、公平公開著稱的海南第三方醫院評審實踐，在提高海南醫療整體水平的同時，也為我國醫院評審探索出了一條新路子。

海南、上海、吉林、浙江、云南等地早在幾年前就開始了第三方醫院評審的探索與實踐。這其中，海南作為“第一個吃螃蟹”的省份，取得的成績與經驗在當時得到了國內醫學界的肯定。

令人遺憾的是，由于第三方評審在一定程度上削弱了政府原有的權力，加之衛生行政主管部門領導的更替，海南于2011年開始的新一輪醫院評審中，盡管堅持了第三方理念，但卻增加了政府行政復核流程，也就是在經過政府指定的第三方機構評審后，政府仍要組織官員對醫療機構進行行政復核，這標志著海南第三方評審已名存實亡，“海南模式”風光不再。

時隔多年后，國家衛生計生委辦公廳下發《關于取消三級醫院評審結果復核與評價行政許可事項有關工作的通知》，特別提出“有條件的地區可以探索發揮第三方組織作用”。在新的歷史節點，回首海南第三方評價的實踐經驗，有著重要的現實意義。

政府主導政事分開

作為設立較晚的省級行政區，海南省有迫切的變革愿望。2008年，海南省政府領導輪替，省衛生廳新一屆領導面臨著如何將海南衛生工作開拓一個新局面的問題。在時任海南省醫院協會會長劉庭芳教授的建議下，海南省衛生廳決定將開展醫院第三方評審作為海南公立醫院管辦分開、政事分開的一個切入點。

2008年4月29日，海南省衛生廳下發《關于委托省醫院協會實施醫院評鑒與醫療質量管理工作的決定》，明確委托海南省醫院協會實施醫院評鑒與醫療質量管理工作。同年8月18日，國內首家第三方醫院評審機構——海南醫院評鑒暨醫療質量監管中心（以下簡稱“海南醫院評鑒中心”）成立，開啟了中國醫院第三方評審的探索之路。

2008年，在時任海南省醫院協會會長劉庭芳教授的建議下，海南省衛生廳決定將開展醫院第三方評審。

從機構設置上，海南醫院評鑒中心是海南省醫院協會下屬的機構，不設行政級別，不設編制，實現了去行政化。該中心與衛生行政主管部門是委托關系，沒有隸屬關系；中心與醫療機構是互動的伙伴關系。這形成了體制內的政事分開運行機制。該中心的啟動費用，如辦公設備、辦公場所由衛生廳資助，其他費用都是來自政府按項目購買服務，比如評鑒項目、培訓、科研等。

2009年2月13日，海南省衛生廳再次發文，明確了海南省醫院協會與海南醫院評鑒中心在海南省衛生廳指導下開展以下工作：制定全省醫療機構評鑒暨醫療質量評價標準與實施細則；負責實施全省醫療機構的評鑒、質量評價與監管；負責收集與發布全省醫療機構醫療服務信息；開展全省醫療機構管理與發展戰略研究及政策咨詢；醫療機構準入前的可行性論證；全省醫療機構管理干部的培訓；海內外相關專業機構的交流與合作。

隨后，海南省衛生廳將海南省院內感染監控中心、臨床檢驗中心、護理中心合并到海南醫院評鑒中心。三個中心承擔的工作任務由海南醫院評鑒中心統一計劃并組織實施。2009年6月2日，海南省衛生廳下文委托海南醫院評鑒中心制定海南省醫療機構基本標準。可以看出，海南省衛生廳較大程度地下放了醫政工作權力。

海南政事分開的做法在國內得到了廣泛關注，新華社、健康報等中央媒體先后報道了海南經驗。世界衛生組織與原衛生部《醫療質量監管模式國際比較研究》課題組也派專家團隊到海南調研，并對海南開展醫院第三方評價給予了高度評價。原衛生部將海南列為國內醫療質量監管的制度創新模式，認為“海南第三方醫療質量監督體系是醫療質量外部監管的有效模式之一，在我國建立和實施該模式不僅具有必要性和重要性，還有可行性，其經驗值得推廣和借鑒，并具有良好的發展前景”。

在一片叫好聲中，海南省將這一模式加入到海南省醫改方案，第三方醫院評審穩步推行。

評審確保專業公正

海南第三方評審覆蓋了各級各類醫院，包括綜合、專科、中醫、婦幼及民營醫院，這在全國是首創。評審突出“以患者為中心”，對醫院質量管理與服務有全方位要求，如何保證評審過程的專業性與公正性，成為至關重要的問題。

在專業性方面，海南醫院評鑒中心建立了面向中心高級資深顧問、高級顧問和名譽主任的匯報與咨詢、論證制度，建立了與有關協（學）會及管理專業委員會的信息互通制度。該中心16名員工中博士占37.5%，碩士占25%，同時建立了由180名正高職稱專家組成的醫院評鑒評價專家庫，其中包含來自美國、新加坡等世界各地的外籍專家，并對這些專家進行了系統的培訓，確保不同專家對標準解讀的同質性。

海南省二三級醫院評審流程圖

1

主持人和專家組組長宣布評價活動開始

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介紹海南省醫院評鑒暨醫療質量監管中心評價專家

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介紹受評醫院領導

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專家組組長講話

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醫院領導講話

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省衛生主管部門領導講話

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宣布受評醫院對接名單

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進行第三方評價

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評價專家組四個分組（管理與服務組、臨床組、醫技組、護理/感染組）分別填寫項目評價表和追蹤評價表

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由各評價組組長召集評價專家討論，整合各分組評價結果，計算總分并在A-E量式表中填寫評價，把結果當天發送到海南省醫院評鑒中心

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評價復核專家組以“必評”項目為基準，隨機抽取若干醫院進行評價復核，發出復核報告。

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第三方評價結束后，由醫院評鑒中心根據專家組評價結果，據實填寫A-E量式表，并為二級和三級醫院排列名次。

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醫院評鑒中心以“海南省二、三級綜合醫院‘質量與服務300分標準’第三方‘圍評價期’前中期評價動線導向冊”的形式，將各醫院評價結果上報衛生主管部門。

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省衛生主管部門以通告會或書面及電子郵件的形式公布評價結果，對未達成的單位，由醫院評鑒中心與其簽訂追蹤與持續改進合作責任狀。

在標準制定及評審實施管理上，借鑒原衛生部醫院評審標準、美國JCI追蹤方法學、臺灣醫策會評鑒委員遴選等，制定了《海南二三級醫院綜合專科醫院全面質量管理與人性化服務流程評價標準與細則》，包含30個單病種質量控制指標和12項內部管理公示指標，發展并應用“圍評價期”醫院評審理論，在全國率先應用了追蹤方法學（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、平衡記分卡(BSC)等管理工具，實現了觀念、理論、模式、標準與流程與方法上的創新。

在公正性方面，評審過程及評審結論最大限度避免政府的干預。為避免利益沖突，海南醫院評鑒中心雖然是醫院協會下屬單位，但擔任醫院院長現職的副會長一律不參與中心的研究與決策、調度與指揮。同時，實行專家回避制度，要求專家在審核前簽署承諾書。

海南第三方評審十分重視信息公開，包括評審程序、專家、審核過程的公開以及審核結果的公開。公眾可以在海南醫院評鑒中心網站上看到評審結果。除了評審的相關內容，還包括對三級醫院門診人均費用、住院患者日均費用、藥占比、患者對醫院的投訴等10項關鍵指標進行社會公示。另外，30個單病種的質量信息也在網站向社會公示。2008年，海南是國內第一個醫療信息透明化的省份，即使到目前，該做法在全國也是領先的。

據了解，在第一輪評審中，一家名氣不大的市級醫院折桂，而海南省最大的醫院只取得第二名，當時這位醫院院長反映到衛生廳長那里，廳長表示自己也無法改變這個結果。

海南第三方評審模式不涉及公立醫院的體制與運行、補償機制，因而阻力較小。其著重建立與強化對醫院的長效監管機制，體現了黑箱原理和風箏原理。該模式最大的特點在于“分開不等于分家、獨立不等于無政府、第三方不等于把持一方”。海南醫院評鑒中心以科學的管理模式，實現了專業化與標準化，實現了評審的公平與公正，因而獲得了公信力，沒有出現其他地區開展第三方醫院評審中過程的各種問題。

以評促進效果顯著

海南第三方醫院評審并不是一評了事，在評審中，首先強調要有對所評機構的正面評價，同時指出存在的問題及主要原因，而不是一味地挑毛病。這既有利于被審核機構全面了解自己的工作，也有利于其接受并主動分析改進發現的問題，可有效避免對評審的抵觸情緒，使其把評審當成是促進持續改進的一個工具。對于在評審中沒有達到標準要求的醫院，海南醫院評鑒中心要與其簽訂《改進與達成目標協議書》，輔導幫助其在半年時間內完成達標任務。

通過第三方評審，海南各家醫院醫療質量水平得到了廣泛提高。從兩輪評審總體得分看，參評的46家醫院在2010年的平均得分比2009年增加了22.9%，在醫院效率指標上，6家三級醫院中5家醫院的床位使用率明顯上升。可以說，海南第三方評審在醫院醫療質量改進與效率提升上取得了預期的理想效果（表1）。

表1 三級醫院主要效率指標

2016年，海南省衛生計生委醫管服務中心成立，海南醫院評審隨即被移交給該中心。盡管海南第三方醫院評審已被行政權力干預所異化，但海南醫院評鑒中心建立的第三方評審機制卻值得各地借鑒。