決勝CMI，三甲醫院“痛”并進步著

CMI看似是技術問題，但卻無形中推動醫療質量管理和運營，明確了醫院定位。

CMI反映收治病例的復雜程度與治療技術難度。它的升高，意味著醫院要減少常見病、多發病的診治，這對三級醫院是一種“割肉”行為；與此同時，須增加疑難重癥占比，這對醫療技術和醫院管理均帶來不小的挑戰。變革無疑是有傷痛的，但長遠來看，CMI升高勢必提升醫院的整體發展水平。

隨著醫改邁向縱深，分級診療的勢在必行，以及DRGs的滲透，全國各地醫院管理者紛紛結合自身狀況，尋找提升CMI與優化醫院管理契合的路徑。在第十一屆中國醫院院長年會上，以“決勝CMI：堅守疾病疑難系數”為主題展開了一場尖峰對話。來自全國各地的三甲醫院院長和行業專家紛紛慷慨解囊，分享對堅守疾病疑難系數的探索和體會。本場論壇由南昌大學第一附屬醫院院長時軍和蘇州大學附屬第一醫院管理研究所所長葛建一主持。

導向對了，CMI指數自然會變

醫療管理者都清楚，醫療行為需要導向。導向變了，醫療行為自然跟著發生變化。華西醫院恰當地運用導向，使醫院的CMI呈喜人之勢。

在四川大學華西醫院院長李為民看來，若想CMI發生改變，需要找到決定它的上下游的關卡，然后利用價值導向行為。

李為民毫不諱言，分級診療模式、支付制度改革，無疑會給華西醫院帶來挑戰。尤其是DRGs的推行，更側重疑難重癥。新時期，以“適度規模，加強內涵建設—關注疑難重癥”作為華西醫院新的戰略思考。

那么怎么關注疑難重癥呢？李為民分享道，首先是創新臨床技術，提高醫療診治。第二，激發每個人關注疑難重癥。第三，以精細化管理促進每個人瞄準疑難重癥。第四，構建醫療生態圈，形成區域協同發展，引導疑難重癥診斷和治療。

以導向入手，華西醫院在考核指標、資源、績效考核、薪酬分配等方面做了不少可圈可點的探索。

如華西醫院制定了每個月和年終兩個層面的考核指標，使熟知這些指標的醫務人員在平時工作中就有意識地向疑難重癥靠近。

同時，華西醫院還通過資源導向疑難重癥，提倡技術創新、做難度大的手術。

績效分配更是華西醫院導向CMI的重要抓手。該院專門成立了運管部，制定了多緯度的績效分配方案，形成了質量、收入與成本、工作量、教學科研、學科風險以及勞動力成本與風險因素的績效分配新坐標。

“在華西醫院，每一個崗位都有明確的KPI。”李為民介紹說，外科醫生采用的RBRVS，鼓勵醫生開展新技術、多開展大手術；內科醫生采用CMI，同時關注醫療質量、藥占比和材料占比；護理關注的是時間單價值、成本以及是否上夜班；醫技人員既關注難度系數，也關注時間系數。

在急診上，華西醫院也做了導向創新，對多種嚴重疾病共存的情況，既關注手術系數，又關注CMI系數。“這一導向改變了原來都不愿意收多發性創傷患者的現象。”同時，由以考核RBRVS系數為主的外科手術績效分配轉換為結合DRGs系數的績效分配，導向疑難重癥高風險患者的多學科聯合診治手術和治療。

在華西醫院，同一手術，不同難度，系數不同；不同手術，難度大的是普通手術幾十倍。“做一個肝移植手術的系數，相當于做80多個膽囊手術。”李為民舉例道。

實踐見真知，華西醫院創造了顯著的成效，CMI從2013年1.3143到2016年達到1.4117，同時三四級手術平均達到了89%。尤其是三四級手術在日間手術仍能達到80%。

CMI和精細化管理互助

在北京大學第三醫院（以下簡稱“北醫三院”），今年上半年平均住院日已降為5.71天，可貴的是，隨著平均住院日下降，CMI并沒有明顯下降。

據該院黨委書記、副院長金昌曉介紹，這得益于醫院發展方式從規模擴張型轉向質量效益型；管理模式從粗放管理轉向精細化信息化管理；資源分配從投資醫院發展建設，轉向擴大分配、提高醫務人員待遇水平。通過三個轉變，做到了效率、質量和醫務人員待遇的提升。

老齡化導致醫療需求增加、醫療控費的勢在必行，基本醫療保險支付方式改革，再加上北京市醫藥分開綜合改革，無疑考驗著醫院。

金昌曉認為，全院全員應提高成本意識，主動控制成本；提高效率和效益；精細化管理，進行存量改革，提高績效；建設現代醫院管理制度；進一步發揮藥學服務的價值。

2011年8月1日，北京市在國內率先啟動DRGs付費試點。在DRGs醫療服務績效評價中，能力、效率、安全并重。自此，CMI走進醫院管理者重視的范疇。

與其他醫院相比，在醫院層面，北醫三院從廣度、難度、專科建設發展學科；在科室層面，采用縱向比較為主，比較治療的廣度（DRGs組數）、難度（CMI）、安全性；在醫生層面，以醫師組衡量績效，科室內部具體到醫師小組和個人考核，促進內部競爭。

通過上述比較，各個科室CMI在北京的占位了然于胸。金昌曉建議，醫院應根據自身發展階段制定目標，建立與目標相匹配的績效體系。

自2009年開始，北醫三院把CMI作為醫院檢測和獎勵的指標，不少科室通過提高效率、優化病種結構，提高了CMI。

在演講最后，金昌曉提出了關于CMI的幾點思考。

第一，隨著評價體系越來越多，醫院應怎么樣用DRGs對醫院整體工作進行規范。北醫三院通過學科群建設，帶動其他學科整合到里面來。

第二，作為大學的附屬醫院，是不是要一味追求高CMI，是值得好好思考的。他分析說，其一，盡管分級診療，首診在社區，但是要真正解決問題，還是要到三級醫院來。其二，對于教學醫院來說，學生、研究生、規培生的培養，也是不能忽視的責任，如果一味追求高CMI，后果并不樂觀。

第三，地區之間CMI缺乏可比性，因社會發展、經濟水平、物價影響，如何在各地之間進行標化，是值得深思的問題。

第四，CMI對臨床專科評價有積極意義，醫院核心還是要圍繞患者需求，積累內部與外部資源、整合有形與無形資產，通過組織運營，提高學科的影響力，打造疾病診療服務鏈，形成學科核心競爭力。

CMI和質控體系共生

醫院有這樣一個醫療“天平”：醫療質量與醫療安全。這一平衡看似簡單卻有很多路要走。新疆維吾爾自治區人民醫院選擇CMI和質控體系共生，促進醫療質量與安全。

目前，我國醫療質控方法不一、控制指標眾多、控制標準各異，最終導致質控結果異質性強、復雜、標準化程度低；橫向、縱向比較困難，參考和借鑒意義偏低，對醫療質量提升的貢獻較低。

“醫療質控，就像高臺跳水，動作越標準、動作越簡單、動作越少，越容易質控。”該院副院長陸晨稱。

該院構建以問題為導向，具有本土化特點的質量控制體系，應用DRGs持續優化醫療質量控制與考核體系，圍繞建學科、強學科、開展質控和考核，逐步實現醫療質控的系統化、精準化、個性化和可操作性。

DRGs從廣度、深度兩個維度評價醫療機構、專業/科室、診療小組/醫生的服務能力。在廣度上，以DRGs組數量反映診斷和治療疾病的范圍；在深度上，以CMI反映收治病例的難易度。

在陸晨看來，同一種疾病，合并癥的不同及多少直接影響一個疾病的CMI高低。同一種疾病，采用不同的治療手段，對醫院的考驗大不相同。

他舉例道，如同一個患者住院四次，給予一個系數，那么若采用門診一次、住院3次，或者門診2次、住院2次等依次增加門診次數、減少住院次數，其疑難系數將會逐漸提升，這也考驗一個醫生的能力、團隊的能力以及全院各部門通力合作的能力。

該院選擇把化療的常規住院和日間病房組合在一起，使日間病房和常規住院進行有機組合，從而提升CMI數。

同時，該院建立了基于低風險死亡率的醫療控制體系，把低風險死亡率作為醫療質量的抓手和監管重點，對低風險死亡病例全部質控，組織相關部門討論、分析死亡原因，總結經驗，吸取教訓。

CMI助力醫院轉型

在遼寧省省屬三甲醫院CMI排行中，大連醫科大學附屬第一醫院位列第一。據副院長劉晶介紹，該院以CMI為抓手，實現公立醫院轉型發展。

劉晶認為，與傳統評價指標（平均住院日、病死率、治愈率、住院費用）相比，CMI綜合考慮了醫院收治患者的結構和疑難度，對病種、病情、年齡、性別等因素也進行了量化。由于對病例的科學分組，使得不同醫院的CMI也有可比性，有利于準確而全面地評價醫院服務績效，促進醫院醫療質量提升。

急、難、新、重是該院管理者眼中的CMI。該院不斷凝練學科及亞專科方向，集中力量發展優勢學科，引進和培育“專才”，打造專科、專項精品技術，以轉化醫學為理念，促進臨床與基礎融合發展；開展國際國內合作等，從而促進急癥搶救時效提升、疑難病癥診治水平提高、危重疾病救治能力推進以及高新技術創新氛圍的營造。

在績效模式上，該院重點向操作類項目、急難新重、體現醫療技術含量的項目傾斜，充分發揮績效杠桿功能。將醫生、護理、醫技、行政全面分離，形成了獨立的績效獎金體系，建立以醫療護理工作量和專科特色為基礎的新型績效分配方案。

引入哈佛大學“RBRVS”原理，對醫院的服務項目做難度和強度系數界定，并確定績效考核的關鍵指標，根據醫師親自操作的程度制定績效費率。

在績效上導向的同時，該院還嚴把成本管，提高成本意識，并按照物價標準進行手術分級。

同時，大連醫科大學附屬第一醫院以文化為引領，以患者感受為出發點和落腳點，做了大量探索。如開放號源的80%不午休；設置專病門診；建立了心臟疾病、腦血管疾病急診、門診、住院一站式就診，并開設了專科門診。該院擁有國內首臺心血管快車，定期篩查，把疑難的病例帶到醫院。

“救治成功率高，就醫感受好，CMI也隨之有了提升。”

該院還聯合多學科，打造神經胃腸動力中心、代謝中心，心律失常創新聯盟，卒中中心聯盟等，不同程度提高了CMI。

高水平解構臨床績效

在發展不平衡、不充分的醫療大環境下，規范診療行為、績效改革、醫療保險支付方式改革是各省區市均在進行的舉措。在蘇州大學附屬第一醫院醫院管理研究所所長葛建一看來，CMI可高水平解構臨床績效。

葛建一概括了CMI四點功能：第一，CMI標注技術能力。他認為，DRGs可介入到績效考核，在價值層面：DRGs使得各醫療機構自主權落實，醫療行為、投入產出可比較、可兌現；技術層面，DRGs以單病種臨床路徑規范管理為抓手，規避總額預付所導致的推諉患者問題，引導不同等級醫院發揮分工協作，從而助推分級診療格局的形成；管理層面，采用DRGs作為支付依據，有利于形成統一的臨床路徑管理，從而控制整個醫療成本，維持或改進醫療質量。

在此過程中，CMI可以標注技術能力。“一個醫院只要攻克一種疾病，他就有看不完的患者。”葛建一稱，在蘇州大學附屬第一醫院，血液科患者量大、來源廣，其中71%來自外省份。

第二，CMI深耕學科領域。首先，根據醫院特色選擇可深耕的學科，葛建一建議，審視某學科是否有嚴密的知識系統，獨特的、不可替代的診治對象以及學科診治的疾病在當地的發病率。

“選擇好后，便可深耕這個學科，做專做精做細。”葛建一介紹，從2008年開始，蘇州大學附屬第一醫院便開始分亞專科。

接下來，要進行團隊重構、技術能力重構，考察一個團隊做過多少精準手術，行業是否認可，有無糾紛。蘇州大學附屬第一醫院通過引進臨床專家團隊完成了團隊重構。

第三，在深耕學科的過程中，往往還可以催生臨床特色，讓百姓知道患某些疾病該去哪個醫院。目前，臨床特色除技術特色外，還包括服務特色。

第四，CMI助推精細管理。目前，精細管理包括專業精細規范、風險的精細控制、監管精細到位。他總結說，醫院應宏觀注重CMI形成戰略思考，擺布資源；中觀依靠CMI催生學科特色，提高質量，規范行為；微觀利用CMI進行精細管理，降低成本，提高效率。

2015年，在事先未通知的情況下，國家抽查了45家大醫院的DRGs情況。從醫院的綜合實力、疑難疾病治療的能力、外科能力、臨床學科的均衡性和重點專科能力五方面進行了評比。南昌大學第一附屬醫院的CMI做得非常出色，排在全國45家醫院的第七位。

在論壇上，上海柯林布瑞信息技術有限公司副總裁史志剛認為，在醫院的管理中，合理利用信息化意義十分重大。他從醫療大數據、精細化管理、長效質量和科研創新等維度分享了醫療集成平臺建設與實踐。