醫(yī)院績(jī)效考核“二維論”

RBRVS與DRGs結(jié)合，既可以提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，又可以推進(jìn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和精細(xì)化管理，為醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供管理支撐。

對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)講，實(shí)施績(jī)效考核無(wú)疑是一件十分復(fù)雜的事，由于每家醫(yī)院規(guī)模和定位不同，至今從未有過(guò)“放之四海而皆準(zhǔn)”的考核規(guī)則。如何讓績(jī)效考核更好地用于醫(yī)院改革，突出醫(yī)院公益性的同時(shí)，也能保證醫(yī)院的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，成為醫(yī)院管理者關(guān)注的焦點(diǎn)。

11月5日上午，在珠海舉行的第十一屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)的“RBRVS＆DRGs：醫(yī)院績(jī)效考核‘二維論’”論壇上，廣東省中醫(yī)院黨委書(shū)記翟理祥、蘭州大學(xué)第二醫(yī)院院長(zhǎng)王琛、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院院長(zhǎng)助理肖濤、商丘市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)韓傳恩、江蘇省興化市人民醫(yī)院院長(zhǎng)張彤、上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)徐建德為參會(huì)者分享了各自醫(yī)院績(jī)效考核方面的經(jīng)驗(yàn)。

翟理祥：從文化和機(jī)制著手醫(yī)院績(jī)效考核改革

推進(jìn)醫(yī)療體制改革，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)；調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，改善群眾就醫(yī)感受，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一，保持醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展……這就需要公立醫(yī)院主動(dòng)適應(yīng)形勢(shì)變化和發(fā)展需要，做到完善運(yùn)行機(jī)制和加強(qiáng)文化管理并行。

翟理祥認(rèn)為，首先應(yīng)構(gòu)建體現(xiàn)公益性的文化管理機(jī)制。公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則。回歸公益性強(qiáng)調(diào)的是社會(huì)效益而非經(jīng)濟(jì)效益，這就更需要探討有利于回歸公益性的醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)院文化管理機(jī)制。廣東省中醫(yī)院建立起以患者為中心、以社會(huì)需求為導(dǎo)向的發(fā)展戰(zhàn)略，提出“四大戰(zhàn)略目標(biāo)”：為患者提供最佳的診療方案；建設(shè)一支高素質(zhì)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)；成就一群名醫(yī)；建立醫(yī)院的公信力。醫(yī)院文化管理建立導(dǎo)航系統(tǒng)，帶來(lái)主動(dòng)精神，形成內(nèi)心的紅綠燈，使員工自覺(jué)選擇正確的行為方式，贏得良好的社會(huì)口碑。同時(shí)，堅(jiān)持患者、醫(yī)院、員工三者利益相統(tǒng)一，使員工明白醫(yī)院所倡導(dǎo)的價(jià)值觀(guān)是與大家的切身利益和醫(yī)院的集體利益聯(lián)系在一起的。

其次，應(yīng)構(gòu)建富有活力的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。在維護(hù)公益性的同時(shí)，還要調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性。廣東省中醫(yī)院通過(guò)建立科學(xué)合理的薪酬激勵(lì)機(jī)制和規(guī)范高效的工作運(yùn)行機(jī)制，來(lái)加強(qiáng)特定社會(huì)環(huán)境下醫(yī)療行為的管理。一方面構(gòu)建既有動(dòng)力又有壓力的目標(biāo)管理機(jī)制。實(shí)行目標(biāo)管理。科室考核目標(biāo)涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、人才培養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各個(gè)方面的綜合業(yè)績(jī)要求。目標(biāo)管理與分配制度改革相結(jié)合，讓績(jī)效與技術(shù)水平、科研能力、服務(wù)質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度等要素掛鉤，讓分配向關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵人才傾斜。另一方面構(gòu)建公平公正的激勵(lì)分配機(jī)制。廣東省中醫(yī)院從1997年開(kāi)始，試行臨床醫(yī)技科室分A、B、C等級(jí)管理；2016年，結(jié)合研究型醫(yī)院的建設(shè)目標(biāo)，修訂晉級(jí)條件，新增特級(jí)科室。晉級(jí)后特級(jí)、A級(jí)、B級(jí)科室的獎(jiǎng)金提成比例在原有基礎(chǔ)上有不同程度的上浮，形成收入差距。出現(xiàn)二級(jí)以上醫(yī)療事故、丙級(jí)病歷、重度缺陷并造成嚴(yán)重后果以及學(xué)術(shù)不端、商業(yè)賄賂行為，實(shí)行降級(jí)處理。

再次，構(gòu)建確有成效的績(jī)效考核機(jī)制。正確處理公益目標(biāo)與經(jīng)營(yíng)目標(biāo)不一致的矛盾，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略和管理要求，宏觀(guān)上調(diào)控薪酬總額，控制人力成本，注意關(guān)系平衡，建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。

王琛：以精細(xì)化管理推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院的精細(xì)化管理主要包括以下八個(gè)方面。

一是以精細(xì)化制度管理，促進(jìn)醫(yī)院管理規(guī)范化。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范管理，健全完善監(jiān)督約束機(jī)制。

二是以精細(xì)化信息管理，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。建立辦公OA系統(tǒng)，創(chuàng)造精細(xì)管理、降低成本、高效運(yùn)行的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制；充分發(fā)揮信息對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改善和監(jiān)督作用，確保對(duì)患者健康狀況實(shí)現(xiàn)全過(guò)程、全方位、智能化感知及可追溯；完善遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。

三是以精細(xì)化財(cái)務(wù)管理，改革績(jī)效分配體系。有效運(yùn)用DRGs系統(tǒng)，開(kāi)展醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)保付費(fèi)方式改革；深化醫(yī)院績(jī)效改革，逐步建立符合行業(yè)特點(diǎn)和崗位特點(diǎn)的薪酬制度。

四是精細(xì)化物資管理，建設(shè)節(jié)約型醫(yī)院。加大審計(jì)監(jiān)督力度；嚴(yán)格把控醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材購(gòu)置支出；依法依規(guī)做好采購(gòu)招標(biāo)工作。

五是以精細(xì)化學(xué)科管理，營(yíng)造良好的學(xué)科發(fā)展環(huán)境。將人才、平臺(tái)和學(xué)科有機(jī)統(tǒng)一起來(lái)，明確學(xué)科帶頭人的責(zé)權(quán)利；完善學(xué)科評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，制定科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制；切實(shí)保障學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)的投入。

六是通過(guò)精細(xì)化人力資源管理，為醫(yī)院發(fā)展儲(chǔ)備人才。制定醫(yī)院人才發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合醫(yī)院需求引才、育才；深化人事制度改革，轉(zhuǎn)變用人機(jī)制，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。

七是通過(guò)精細(xì)化科室管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。以推行全成本核算為切入點(diǎn)，對(duì)科室成本動(dòng)態(tài)監(jiān)控；從細(xì)節(jié)入手，將可控成本細(xì)化到崗位、量化到個(gè)人，做到崗崗有標(biāo)準(zhǔn)、事事有規(guī)范、全員有考核；建立和完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，形成良好的考評(píng)管理機(jī)制。

八是精細(xì)化后勤管理，為醫(yī)院運(yùn)行提供堅(jiān)實(shí)保障。加快建立制度化、專(zhuān)業(yè)化后勤保障體系；全力保障醫(yī)院及設(shè)施安全。

同時(shí)，醫(yī)院始終堅(jiān)持“以患者為中心”，致力于提升患者就醫(yī)獲得感。堅(jiān)持“以職工為本”，致力于提升職工幸福感。從而實(shí)現(xiàn)患者、職工雙滿(mǎn)意！

肖濤：DRGs的應(yīng)用

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院通過(guò)診斷相關(guān)組（DRGs）醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)與醫(yī)保費(fèi)用管理云平臺(tái)。利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，建立基于以DRGs分組器為核心，以病案數(shù)據(jù)與相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，為醫(yī)院醫(yī)療、行政等管理人員積累原始數(shù)據(jù)，并對(duì)大量的信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行合理的規(guī)范，通過(guò)大量數(shù)據(jù)庫(kù)資料的分析，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源；提高醫(yī)療質(zhì)量：如對(duì)于平均住院日數(shù)、醫(yī)療安全指標(biāo)等進(jìn)行嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)控制；鞏固和完善正趨于健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提供合理的參考依據(jù)的管理平臺(tái)。

在醫(yī)院應(yīng)用方面，以醫(yī)院為主線(xiàn)，展現(xiàn)了醫(yī)院綜合信息、DRG指標(biāo)、醫(yī)院總體情況、醫(yī)院綜合指標(biāo)、醫(yī)院排行等情況。在科室、費(fèi)用、疾病方面，以科室、費(fèi)用、疾病三個(gè)維度為主線(xiàn)，主要展現(xiàn)科室情況、科室對(duì)比、科室費(fèi)用構(gòu)成、科室病歷構(gòu)成、疾病構(gòu)成、疾病費(fèi)用、疾病病歷、疾病情況、費(fèi)用的支付方式、費(fèi)用構(gòu)成、費(fèi)用病歷、費(fèi)用情況等。在醫(yī)生方面，以醫(yī)生為主線(xiàn)，主要展現(xiàn)了醫(yī)生總體情況、醫(yī)生綜合信息、醫(yī)生DRG指標(biāo)、綜合指標(biāo)、醫(yī)生疾病情況、醫(yī)生手術(shù)情況以及醫(yī)生的分組情況等。在病例方面，展現(xiàn)了患者的病歷信息，包括患者基本信息、診斷信息、手術(shù)與檢查信息、費(fèi)用信息。

以醫(yī)院應(yīng)用為例，醫(yī)療通過(guò)選擇時(shí)間，可看到該醫(yī)院的綜合信息。通過(guò)雷達(dá)圖的DRG指標(biāo)可以看到科室的綜合實(shí)力情況，并實(shí)現(xiàn)本月與上一個(gè)月的綜合對(duì)比。通過(guò)選擇時(shí)間和科室，可以看到該科室的DRG指標(biāo)與醫(yī)院的常規(guī)指標(biāo)。通過(guò)DRGs指標(biāo)的能力、效率、安全這三個(gè)維度，可以對(duì)全院的績(jī)效作出相關(guān)評(píng)價(jià)。能力主要體現(xiàn)醫(yī)院的工作能力和范圍以及治療的技術(shù)難度。效率主要體現(xiàn)醫(yī)院的工作效率。安全則體現(xiàn)醫(yī)院的工作質(zhì)量。通過(guò)觀(guān)察DRGs重點(diǎn)指標(biāo)（DRGs組數(shù)、總權(quán)重、CMI、時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等指標(biāo)），醫(yī)院可以了解到本院的指標(biāo)值與區(qū)域內(nèi)的最高值以及區(qū)域內(nèi)的平均值，從而看出本院與其他醫(yī)院的差距在哪里。

韓傳恩：簡(jiǎn)版RBRVS的應(yīng)用

2010年，商丘市第一人民醫(yī)院對(duì)績(jī)效薪酬進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)，借鑒外地的做法，主要從五個(gè)方面做了一些工作。一是績(jī)效工資總量的確定，醫(yī)院的績(jī)效總量占業(yè)務(wù)收入8%～15%。

二是“績(jī)效蛋糕”的分配。一方面確定績(jī)效工資核算方式，采取一、二級(jí)結(jié)合的核算方式。另一方面確定“績(jī)效蛋糕”的分配系數(shù)。醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、行管后勤的分配比例分別是1.7:1.0:1.3:0.8，一類(lèi)科室、二類(lèi)科室、三類(lèi)科室、四類(lèi)科室的分別比例是1.5:1.3:1.0:0.8。

三是確定績(jī)效考核要素。要素的確立需要多費(fèi)精力（根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略導(dǎo)向，不同的時(shí)期可以有所變化，需要征求各方面的意見(jiàn)，達(dá)成共識(shí)）：例如，出院人數(shù)要素是病床周轉(zhuǎn)的反映;住院床日數(shù)是病床使用率的反映；診療與診治項(xiàng)目是收入與技術(shù)的反映。

四是確定各考核要素的權(quán)重。韓傳恩以醫(yī)生護(hù)理績(jī)效考核要素權(quán)重與核算標(biāo)準(zhǔn)的確定方法進(jìn)行舉例：門(mén)診診治人次數(shù)占績(jī)效的3%，門(mén)診診治項(xiàng)目數(shù)占12%，住院患者數(shù)占8%，住院床日數(shù)占18%，住院診治項(xiàng)目數(shù)占46%，專(zhuān)項(xiàng)核算項(xiàng)目數(shù)占4%，其他占績(jī)效的9%。

五是確定要素核算的指標(biāo)值。在臨床科室的指標(biāo)值確定時(shí)，堅(jiān)持醫(yī)護(hù)是統(tǒng)一的整體，所有要素醫(yī)護(hù)之間都有績(jī)效工資體現(xiàn)，如門(mén)診診次人數(shù)績(jī)效工資，也要分給護(hù)理一部分。

對(duì)于醫(yī)院績(jī)效考核，韓傳恩有著自己獨(dú)到的見(jiàn)解，他認(rèn)為績(jī)效考核方案，沒(méi)有最好，只有更好，適合自己的才是最好的；與自己醫(yī)院的文化一致，現(xiàn)階段，要符合多數(shù)職工的意愿。搞績(jī)效分配把握只做加法，不做減法，每年可以有一定比例的增長(zhǎng)，但不能下降，這符合人性的需求。績(jī)效增幅每次不能太大，人性的欲望是期望多，不愿減少，大了上去下不來(lái)。薪酬方案與考核方案可以體現(xiàn)院領(lǐng)導(dǎo)的宏觀(guān)要求但一定要職代會(huì)討論通過(guò)，使之合法化，績(jī)效薪酬方案不可能使每個(gè)職工滿(mǎn)意，個(gè)別不滿(mǎn)意的職工可能帶來(lái)很大的麻煩，院長(zhǎng)要學(xué)會(huì)保護(hù)好自己。績(jī)效薪酬與考核是動(dòng)態(tài)的過(guò)程，不能一成不變，要根據(jù)政策的變化而變，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的不同時(shí)期而變化。平均分配無(wú)法調(diào)動(dòng)積極性，但是，職工患寡更患不均，如何掌握？——度也。

張彤：PDCA循環(huán)推進(jìn)績(jī)效管理

對(duì)于績(jī)效考核，張彤認(rèn)為績(jī)效考核形式多樣，方法的選擇可謂“百花齊放”，關(guān)鍵要看是否能對(duì)醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)起導(dǎo)向作用，是否得到全院?jiǎn)T工的接受與認(rèn)可，是否能將醫(yī)院、科室、個(gè)人的績(jī)效緊密結(jié)合，并持續(xù)提高。

基于這些關(guān)鍵點(diǎn)，江蘇省興化市人民醫(yī)院實(shí)行以績(jī)效管理為主線(xiàn)、成本核算為基礎(chǔ)、綜合考核為手段、提高積極性為目的的薪酬分配原則。對(duì)于開(kāi)展績(jī)效考核的科室負(fù)責(zé)人實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)，設(shè)立科室績(jī)效考核基金，充分發(fā)揮獎(jiǎng)金的杠桿作用。對(duì)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未開(kāi)展績(jī)效考核的科室下浮科室獎(jiǎng)金，科室負(fù)責(zé)人問(wèn)責(zé)。每年進(jìn)行集體單項(xiàng)評(píng)選，對(duì)績(jī)效考核開(kāi)展富有成效的科室給予“最佳績(jī)效考核”獎(jiǎng)。將“工作量、工作強(qiáng)度、日常行為、工作質(zhì)量、行風(fēng)建設(shè)”作為主體框架實(shí)現(xiàn)了日常考核的信息化、常態(tài)化等措施。

張彤認(rèn)為，績(jī)效一定為推動(dòng)醫(yī)院的整體發(fā)展，提供了一個(gè)極大的幫助。他對(duì)績(jī)效考核有著自己的感悟，他認(rèn)為，抓住科主任是關(guān)鍵、是根本；以人為本是基礎(chǔ)；獎(jiǎng)懲結(jié)合是手段；信息化的運(yùn)用是關(guān)鍵；方案不在于多么高深精準(zhǔn)，而在乎一個(gè)“適”字，由下而上是為了更好地由上而下。“這個(gè)PDCA不斷循環(huán)的過(guò)程，就像一場(chǎng)精彩的球賽。在這場(chǎng)‘球賽’中，院部扮演著領(lǐng)隊(duì)的角色，場(chǎng)外觀(guān)察全局、適時(shí)協(xié)調(diào)與指導(dǎo)。”張彤說(shuō)道。

徐建德：構(gòu)建績(jī)效管理體系實(shí)踐

在績(jī)效管理方面，上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的績(jī)效管理分為五個(gè)步驟:通過(guò)確立醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，梳理與目標(biāo)相關(guān)指標(biāo)，制訂績(jī)效方案與標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施績(jī)效考核與溝通，應(yīng)用績(jī)效考核結(jié)果，進(jìn)行獎(jiǎng)懲、分配、聘任。

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效管理成立了三個(gè)組織，第一個(gè)是策劃組（績(jī)效辦），負(fù)責(zé)整體策劃，收集政策文件、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，設(shè)計(jì)問(wèn)卷、任務(wù)分工、回收整理以及考核表的設(shè)計(jì)。第二個(gè)是工作組（職能科室）負(fù)責(zé)完成條線(xiàn)工作對(duì)照分析，找出差距，梳理工作績(jī)效管理重點(diǎn)，對(duì)確定的績(jī)效指標(biāo)按標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)考核設(shè)計(jì)，形成指標(biāo)詞典。第三個(gè)是專(zhuān)家組（院領(lǐng)導(dǎo)、骨干）負(fù)責(zé)考核指標(biāo)的篩選、指標(biāo)權(quán)重的設(shè)定以及考核方案的審核。

通過(guò)以上這三個(gè)組織，匯聚全院智慧，來(lái)制定績(jī)效管理方案。整個(gè)流程分為十個(gè)步驟，分別是評(píng)估分析，結(jié)合政策和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)確立醫(yī)院戰(zhàn)略，調(diào)查問(wèn)卷梳理出管理薄弱點(diǎn)，指標(biāo)篩選關(guān)鍵要素，繪制戰(zhàn)略地圖，關(guān)鍵要素與各科室做相關(guān)性分析，關(guān)鍵要素做時(shí)間維度分析，梳理出48個(gè)科室月、季、年考核指標(biāo)，設(shè)置權(quán)重（層次分析、經(jīng)驗(yàn)法），設(shè)定指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（A、B、C、D)。

另外，醫(yī)院還運(yùn)用DRGs來(lái)進(jìn)行績(jī)效管理，醫(yī)院建立了疾病診斷分組，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例數(shù)，參照AR-DRGs進(jìn)行疾病診斷分組，并根據(jù)本市疾病譜等調(diào)整優(yōu)化，形成653個(gè)疾病診斷組(病種）。將每一病例對(duì)應(yīng)歸組，根據(jù)編碼對(duì)應(yīng)原則將醫(yī)院所有病歷數(shù)通過(guò)計(jì)算機(jī)自動(dòng)實(shí)現(xiàn)將所有病歷全部歸入653個(gè)分組。

同時(shí)，徐建德認(rèn)為醫(yī)院的文化特征，是績(jī)效管理的一個(gè)關(guān)鍵因素，在精神層面，以人為本、長(zhǎng)期發(fā)展，團(tuán)隊(duì)精神、科室內(nèi)部平等和諧、勤奮努力；在制度層面，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、執(zhí)行力好；在外形層面，員工滿(mǎn)意度、患者滿(mǎn)意度、良好社會(huì)形象較好。有了以上的文化特點(diǎn)，有利于醫(yī)院的績(jī)效實(shí)施，也有利于績(jī)效產(chǎn)生效果的一個(gè)有力的保障。