特需醫療熱中的冷思考

在現有框架下，特需醫療暫時還離不開公立醫療機構土壤，但在公立醫療的規模將會持續受限制，最終更多的市場將留給社會資本。

特需醫療不止一次走上輿論的風口浪尖，其主要爭議是，公立醫療機構到底應不應該開展特需醫療服務。一邊是資源優沃，但肩負公益性的公立醫療機構，一邊是符合市場定位，卻囿于缺乏人才資源、無法掌握核心競爭力的民營醫療機構。如此旗鼓不相當的兩方，使得特需醫療從一開始就注定是一塊紛爭不斷的領域。

醫改政策選擇了折中的辦法——控制公立醫院特需醫療服務規模，要求比例不超過全部醫療服務的10%。但10%究竟指床位數占比還是收入占比，則存在不同的理解，也衍生出了更寬廣的操作空間。此外，各地發展不均衡，管理規范的空白也是不可避開的現狀。

基于此，第十一屆中國醫院院長年會專門設置了“創想空間：拓荒特需醫療”分論壇，探討特需醫療可拓荒的空間。論壇現場精彩紛呈，新觀點頻頻被拋出。

該論壇由國家衛生計生委醫療管理服務指導中心處長張濤主持。

暫離不開公立土壤

“在現有框架下，特需醫療暫時還離不開公立醫療機構土壤，但公立醫療的規模將會持續受限制，最終更多的市場將留給社會資本。”論壇上，北京市衛生計生委黨委書記方來英拋出了他的觀點。

在方來英看來，特需醫療是把醫療服務中的一部分隱性醫療顯性化。他認為，排隊也是有價格的，特需醫療的消費還應考慮社會生產率。他舉例道，為何北京地區使用新藥、新耗材、新技術的積極性高于其他地區，正是因為早出院兩天，創造的社會價值會更高。對有些人來說，時間成本耗不起，愿意花錢買效率。

同時，特需醫療是一種資源分配方式，是把原來給三個人的房間分配給一個人。他指出，特需醫療是市場作用的結果，有其規律和道理，作為一種資源分配方式，它滿足了人們多元化的選擇權。

中國醫學科學院腫瘤醫院原院長趙平對特需醫療十分有發言權，他曾在北京協和醫院管理過特需醫療，曾在中國醫學科學院腫瘤醫院創造特需醫療。趙平把時針撥回到上世紀80年末、90年代初，回顧特需醫療的發展趨勢。

“特需醫療前身多為外賓高干病房等，后期逐步取消了身份限制。”趙平細數著特需醫療的變化，“當時，高干病房的費用與普通病房差別不大，不像現在特需醫療門診單次費用數百元人民幣。”

方來英和趙平兩位大咖一致認為，文化環境對特需醫療也十分重要。

“波蘭是天主教國家，遵循《圣經》上寫的‘生命在上帝面前，人人平等’。因此，波蘭文化里不允許有特需醫療，而中國文化環境在呼喚特需醫療。”方來英以波蘭為例，表明文化環境對特需醫療的重要性。

趙平列舉了中國滋養特需醫療發展的文化底蘊：其一，在我國，患者看病存在趨高性，生病均希望找好的醫院、好的醫生，往往被認為是孝道，是愛的體現；其二，多數中國人的習慣不同于歐美，更看重養老、孩子教育等問題；其三，我國自古就有太醫院；其四，如高鐵、飛機有頭等艙，不少人希望享受“醫療頭等艙”。

除了文化環境有著天然的土壤外，中日醫院國際部主任張知新認為，高凈值人群增多、國際化醫療水準的新增需求，以及醫院發展需要彌補藥械取消加成而政府補償不足的缺口等，均驅動著特需醫療的發展。

但有錢能夠蓋現代化的醫院，有能力購買最先進的設備，可以提供親人般的服務，但專家這一核心競爭力不是輕而易舉能爭到的。這也是特需醫療暫離不開公立土壤的緣由，也是民營醫院的最大難點。

“民營醫療機構接盤還需要多點執業等配套政策，但最終民營醫療將成為特需醫療的主力。”方來英稱。

有明朗的縮影

20世紀80年代，特需醫療興起，逐步開展；90年代廣泛開展，國內不少醫院發揮自身優勢，拓展特需醫療，一時間特殊醫療服務有一窩蜂而上的趨勢。

作為直屬醫院，經國家批準，中日醫院成立了特需醫療部門，以滿足各國駐華使館官員與家屬，在華商會、外企、合資企業的企業家與家屬，來華學習工作的專家、教授與家屬，觀光旅游的賓朋、留學生與國內各界人士的醫療保健需要。

當下，公立醫院受藥占比控制，收支結余愈加緊張，不少公立醫院運營捉襟見肘。據張知新介紹，中日醫院將特需醫療定位為“一兩撥千斤，借10%的資源杠桿撬動數倍收支結余；反哺大醫療，激發公立醫院自我輸血的良性循環體系”。

山東省千佛山醫院啟動特需醫療更多地代表著眾多醫院開展特需醫療的初衷和考量。

“拓展‘人無我有’的差異化服務項目是我院開展特需醫療服務的初衷。”山東省千佛山醫院黨委副書記徐民在演講中介紹說。

山東省千佛山醫院以干部保健院的身份誕生于1960年；經過57年的發展，該院初步形成自己的特色品牌。在提供基本醫療服務的基礎上，結合醫院自身特點，在特需醫療服務上，做了大量探索。

“而差異化服務不僅是在服務水平和質量上有所體現，更重要的是在服務內容上要有延伸、有內涵。”據徐民介紹，山東省千佛山醫院沿襲保健傳統；設立了特需醫療病房；2009年成立了山東省內首家省級醫療機構國際醫療部；拓展健康管理中心；服務勞務輸出；積極推進軍民融合；建立了以輸出管理、技術、文化為特色的醫聯體合作醫院模式；提供遠程會診教學，點名專家診療、預約專家診療、知名專家門診等特色診療服務。

在趙平看來，目前的特需醫療有極大共同特點。特殊人群：高級官員，外籍高層、富裕階層；醫護特殊：優先診治、高水平診治、優先治療、優質護理；費用昂貴：特需醫療不屬于醫保報銷范圍，單次費用較高；特權：喜歡享受醫療的“頭等艙”。

毋庸置疑，特需醫療門診患者需要的是優雅舒適的就診環境、不需要漫長的等待、自己選擇理想的醫生、得到滿意的診療結果；而住院患者需要的是醫院環境，單間、套房或總統間的病房，特殊的飲食和照護，及時診斷、及時手術、及時治療以及高級專家和特殊的會診。

“雖然現在的特需醫療仍體現在服務方式上，但質量依然是就醫的第一選擇。” 趙平感慨，特需醫療的核心需求是最佳的診療質量。因此，專家才是核心競爭力。

工作在臨床一線的張知新也發現，高凈值人群就醫首選公立醫療機構的特需醫療，而非私立醫院。

在方來英看來，特需醫療是相對的，不同醫院的特需醫療不是一回事兒。然而，雖然各地特需醫療仍參差不齊，但其共同點是服務更好。“特需醫療反映的是醫療服務質量的未來。這符合市場規律，是明天的標桿，是社會進步的表現。”

至于政策要求的不超過10%的原則，與會嘉賓紛紛認為，盡管提出有條件的醫院在下午四點后或晚間開設知名專家門診或者特需醫療門診，除了像北京協和醫院、301醫院外，大部分醫院都沒有超過10%的限制。

終究是民營的天下

特需醫療與公立醫院公益性是否存在沖突，一直廣受非議。由于醫生自由執業、職稱薪酬體制改革尚未實質性落地，優質醫療資源仍由公立醫院主導，特需醫療的存在使得民營醫療機構無法發揮價格優勢。政策上，對特需醫療也是以限制為主。

但站在公立醫院角度，在政府差額撥款及其他相關體制機制尚未配套改革的情況下，特需醫療是實現其自身收支平衡、彌補資金不足的重要來源。

“如何充分利用好10%，在保證公益性的前提下，開展特需醫療及特色醫療服務項目，并使之發揮最大的社會經濟效益？”這是不少醫院經常探討的課題。

“當下，公立醫院需要有特需醫療，但將長久地被限制，最終民營醫療機構將是特需醫療發展的主力。”方來英概括說。

趙平以歐美一些國家的示例佐證了上述觀點。趙平稱，歐美國家多數由社會資本辦的醫院做特需醫療，尤其是全民免費醫療的英國，95%的醫院是公立醫院，但是它留出5%的空間辦民營醫院。5%的民營醫院滿足特需醫療服務，滿足患者對效率、體驗的需求。加拿大也是如此。

誰能來提供特需醫療服務呢？趙平認為，對于商人、房地產開發商、金融界、保險業來說，辦特需醫療服務醫院一點都不難，更何況有不小的群體愿意自掏腰包享受特需醫療服務。

目前，費用昂貴是特需醫療的一大標志，誰來買單呢？

“在澳大利亞，特需醫療是不報銷的，你要進入到特需醫療，就不應該再去醫保報銷。”趙平說，我國基本是參照澳大利亞的模式，即如果想享受特殊醫療，就不能再享受醫療保障了。

關于特需醫療的報銷政策，有著不同方式，在全民健保的中國臺灣，享受特需醫療的患者可報銷一部分費用，其余自付。如一個三人間的病房，一般醫療只給報銷30元，如果他一個人占一間房子，假定要花100元的話，他自己另付多余的70元費用。

如今，我國不少公立醫院的醫療服務分為基本醫療與特需醫療兩部分，除了上述兩個問題，還有幾個需要妥善處理的問題。

徐民根據醫院開展特需醫療的情況總結道：一是基本醫療服務與特需醫療服務資源配置問題；二是醫院公益性與特需醫療服務經濟性平衡問題；三是服務價格與醫療質量問題。

他認為，應找準兩者的平衡點以達到雙贏，不僅可以樹立醫療機構良好的社會形象，獲得社會的廣泛認可，同時為醫院發展創造廣闊的空間。

當下呼吁行業標準

所處地區的不同，醫院情況迥異，提供的特需醫療服務存在懸殊。少數醫院搞幾家花園式病房，就以開展特需醫療為名提高收費，實際上其服務的內在水平與普通醫療服務并無多大區別。由此引發的問題較多，比如收費沒有統一標準，通常是各家醫院自己說了算，最多再到有關部門備案。

同時，特需醫療服務定價與服務項目管理問題也困擾著山東省千佛山醫院。“特需醫療服務屬于市場發展的產物，它的供求關系受服務價格與項目多少影響較大。如何合理界定價格并開展服務，也是做好特需醫療服務的前提。”

張知新反映，特需醫療服務部門是醫政、醫保部門涉足最少的，在整個醫院里是規矩最少、存在監管空白最多的地方。她呼吁，規范和加快特需醫療服務的發展，建立一套規范，讓診療及服務定價有據可循，從而引導其良性發展。

“醫療應適度控制，以成本定價；服務放開鼓勵，應考慮需求溢價并與市場接軌。”張知新介紹著中日友誼國際部遵循的原則，“國際部應與保險公司對接，導入商保高端人群，與基本醫保互相銜接，增加客戶流量、便于統一管理。”

同時，在中日醫院有一個良好的內部合作及反哺機制，即財務獨立，內部購買服務完成反哺機制閉環。“開放平臺、獨立運營、國際醫療、國內領銜是中日醫院國際部發展的16字方針。”張知新介紹說。

目前，中日醫院國際部以較少的資源撬動較大收益，“業務量不到大醫療的5%，創收1.5至2倍以上。”

但是，張知新也看到了不足，感受到了改革的困境。如門診及住院的病種以常見病為主，有待優化；大醫療的工作負荷、營利性醫院的感召使得醫生不愿意來，同時10%的限制，導致醫生不能來；由于收益分成、國有資產流失、靈活的價格導致外部合作難；收費方式改革、外匯給付困難等也給支付改革帶來了瓶頸。

同樣在特需醫療服務中探索的徐民也留意了特需醫療服務存在的難點，如特需醫療服務人群的不穩定性問題。他認為，對就診人群的精細化管理，是提供特需醫療服務的前提。只有有針對性地選擇目標群體，充分利用醫院資源，增加服務項目，才能提高服務滿意度。

此外，特需醫療服務多限于門診服務，經驗豐富、學術地位高的老專家備受青睞。但對年輕醫生不能在科研、教學等諸多方面提供有效的上升平臺，優秀中青年人才從事特需醫療的主動性相對欠缺。這樣給醫院帶來了服務人員管理的煩惱。

徐民還指出，特需醫療不同于基本醫療服務，需要通過適當的營銷和對外宣傳，獲得更多潛在患者的認可，創造需求，開拓市場。

限制醫療機構資源從普通醫療向特需醫療轉移，張知新認為，有“哥德巴赫”猜想：困獸之斗的感覺，在反復思考著“10%”限制的對與錯，她呼吁，管好“90%”，放開“10%”。