分段整形聯合肛墊減積復位術治療女性混合痔的臨床觀察

張倩妮+王麗+沈德海

摘 要 目的：觀察分段整形聯合肛墊減積復位術治療女性混合痔的臨床療效和安全性。方法：選擇120例脫垂性結締組織型環狀混合痔女性患者分為觀察組（行分段整形加肛墊減積復位術）和對照組（行外剝內扎術）各60例，兩組患者術后均采用中藥內服、涂擦、熏洗。記錄患者的臨床資料，手術時間，術中出血量，總住院費用，術后住院時間、疼痛程度及并發癥情況。結果：兩組患者在手術時間，術后疼痛以及圍術期出血比例等觀察指標均不存在統計學差異（P>0.05）。創面出血、局部疼痛及墜脹系統評分結果顯示，觀察組相較于對照組能有效減少術后并發癥的出現，術后評分觀察組優于對照組（P=0.001）。 結論：分段整形聯合肛墊減積復位術治療女性混合痔，不但保留肛墊的結構，而且可以減少術后并發癥。

關鍵詞 分段整形加肛墊減積復位術 混合痔 臨床觀察

中圖分類號：R657.18 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2018）03-0053-04

Clinical observation of sectional shape plus anal cushion operation for the female patients with mixed hemorrhoids

ZHANG Qianni*， WANG Li， SHEN Dehai（Department of Anorectal Surgery， Shanghai Xiangshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical efficacy and safety of sectional shape plus anal cushion operation in the treatment of female patients with mixed hemorrhoids. Methods： A total of 120 patients with prolapse of connective tissue type mixed hemorrhoids were selected and divided into an observation group （underwent sectional shape plus anal cushion operation） and a control group （underwent Milligan operation） with 60 cases each. Oral administration， applying and fumigation of Chinese medicine were performed in the two groups after operation. The clinical data， operative time， intraoperative blood loss， total cost of hospitalization， postoperative hospital stay， pain and complications were recorded. Results： The operation time， postoperative pain， as well as the proportion of perioperative bleeding and other indicators were not statistically different between the two groups （P>0.05）. The wound bleeding， local pain and distension system scores showed that sectional shape plus anal cushion operation could effectively reduce postoperative complications compared with Milligan operation （P=0.001）. Conclusion： The sectional shape plus anal cushion operation can not only retain the structure of anal cushion， but also reduce the postoperative complications.

KEY WORDS sectional shape plus anal cushion operation； mixed hemorrhoids； clinical efficacy and safety

據統計，痔瘡患者中近60%的患者是女性。由于女性的三個生理特征（月經期、生育期、更年期），導致痔瘡多以脫垂性結締組織型環狀混合痔為主[1]，其在臨床上一直是肛腸學科的治療難點之一。有研究結果顯示，分段整形聯合肛墊減積復位術，不但保留肛墊的結構，以達到術后不影響或盡可能少地影響精細控便能力，而且充分減少創面、保留肛管上皮，不但能夠獲得常規外剝內扎術相同的患者滿意度，而且減少術后疼痛的發生、縮短創面愈合時間，同時由于保持肛門生理結構和功能，可減少并發癥的發生[2]。但該法由于受開展時間的限制，其臨床療效與不良反應還有待進一步觀察。本研究比較了分段整形聯合肛墊減積復位術與外剝內扎術的療效與安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2013年12月間入住我院肛腸外科的120例女性混合痔患者，年齡30～68歲，病程1年至18年，均無痔手術治療史，并均符合混合痔的中西醫診斷標準。endprint

本研究獲得本院倫理委員會的批準，所有納入研究的患者均簽署知情同意書，并按照患者的治療意愿或者主管醫師依據循證醫學證據進入觀察組或對照組，其中觀察組60例行分段整形加肛墊減積復位術，對照組60例行外剝內扎術。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

對照組行外剝內扎術[3]。觀察組行分段整形加肛墊減積復位術，患者鞍麻，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾。通過肛門鏡及肛指檢查，探清內痔部位的自然凹陷，并用食指觸診痔動脈搏動的強度、走行及深度，設計好結扎部位，一般先處理肥大、脫垂嚴重的肛墊。用組織鉗夾住肛墊基底部，向肛門外牽拉，使肛墊輕度外翻。在距齒線上4 cm處用兩把組織鉗沿直腸柱向直腸近端交替鉗夾肛墊，形成長條狀，寬度為0.5 cm。將齒線上2～4 cm區域內的肥大肛墊進行減積修剪。用碘伏棉球再次消毒，大圓針掛7號絲線在組織鉗最前端平行進針，深度至黏膜下層，雙線先打一結固定，形成上端的懸吊支撐點。然后回針，在組織鉗下端進針，沿直腸柱向直腸遠端，原線連續縫扎痔上黏膜至齒線上2 cm，深度至黏膜下層即可，平行相距0.5 cm，最后將兩線頭收緊結扎。同法處理其他位置痔核，但應保證各結扎點間留有1 cm以上黏膜橋，且結扎點高低交錯，使其不在同一環狀平面上。將環狀結締組織型外痔分段進行梭形小切口修切，并行間斷縫合，各切口間應保留至少1 cm的皮橋。

術后第一天，辯證施治，給予中藥內服、黃連膏涂擦創面、痔疾洗液熏洗bid，術后第3天拆除縫線。

1.2.2 觀察指標

觀察所有入選的患者的手術時間、術中出血情況、以及術后出現的出血、疼痛以及墜脹，其中創面出血、局部疼痛和墜脹情況采用評分標準見表1。

術后的疼痛評估采用視覺模擬評分法（VAS法）[4]，以積分“0”表示患者無痛感，“10”表示最痛值，讓患者在術后的6、24和48 h后進行主觀評分，取三次積分平均值計算患者的疼痛感受。

1.2.3 術后隨訪

術后1個月對兩組患者進行隨訪評分，療效標準參照中醫藥行業標準《ZY/T001·7-94中醫肛腸科病證診斷療效標準》，同時根據創面愈合標準記錄患者創面愈合時間。對患者在出院時進行治療效果、醫藥費用等的滿意度評定，填寫滿意度評分表，通過意愿進行電子病歷系統收集并記錄患者住院總費用。

1.3 統計方法

將患者信息輸入Excel數據庫，采用SPSS 19.0統計分析軟件對數據進行處理。計量資料數據用均數±標準差表示，計數資料以頻數和百分率表示；連續性的變量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用近似t檢驗（如不符合正態分布則采用Wilcoxon秩和檢驗）。定性資料組間比較采用χ2檢驗，兩組等級資料的比較采用非參數Mann-Whitney秩和檢驗，兩組以上等級資料的比較采用非參數Kruskal-Walls H秩和檢驗。以P<0.05為有顯著意義。

2 結果

2.1 臨床資料的比較

本研究共納入120名女性脫垂性結締組織型環狀混合痔患者，平均年齡為（44.6±9.8）歲，其中年齡>65歲為25例（20.8%）；平均體重為（69.1±9.7）kg。其中合并有內科慢性疾病史（包括高血壓、高血脂、高血糖等）有68例，而合并有外科疾病史（包括甲狀腺功和胃腸手術史等）有18例。統計結果顯示兩組患者在年齡、體重、合并內科慢性疾病史以及外科疾病史方面沒有顯著差異（表2，P>0.05）。

2.2 手術相關指標比較

所有患者均未采用其他的止血方法，觀察發現，共有3例患者在術中出現出血，8例術后出血。兩組患者在手術時間，術中以及術后出血比例等觀察指標均不存在統計學差異（P>0.05）；兩組住院時間和住院費用也無統計學差異（表3，P>0.05）。

2.3 術后疼痛與并發癥的比較

兩組患者術后均無創面感染、尿潴留和肛門狹窄等現象出現。術后兩組創面出血、局部疼痛及墜脹情況評分結果顯示，觀察組為（2.58±1.45）分，而對照組為（5.45±3.41）分，兩組的統計學結果顯示存在差異（P=0.001）。而VAS疼痛評分法評估兩組患者術后的疼痛情況，觀察組和對照組的平均積分為（3.12±1.98）分、（5.15±3.67）分， 兩組的統計學結果顯示無差異（P=0.451）。

兩組患者術后1個月隨訪發現其創面愈合時間7～12 d，平均8.3 d，其中觀察組為（5.61±2.12）d，而對照組為（7.54±4.76）d，兩組的統計學結果顯示存在差異（P=0.032）。

2.4 滿意度評定

兩組患者術后滿意度評價結果顯示，在治療效果和費用的滿意度方面，統計學結果顯示無差異（表4）。

3 討論

結締組織型環狀混合痔治療一直是肛腸學科難點之一。長期以來，由于對肛腸解剖生理認識不足，先前治療上采用的術式存在創面大、術后肛門疼痛劇烈、恢復時間長，且易發生肛門狹窄，大便失禁等并發癥的缺點。近年來隨著對肛墊理論、肛管齒狀線功能、痔形成學說的不斷明確，已對傳統術式進行了不斷的改進[5]?，F代理論認為，痔脫垂是由于病理性肥大的肛墊向下移位所致。肛墊區具有豐富的神經末稍和動靜脈吻合，是排便反射的重要感覺中心，也是精細控便能力的結構基礎，對維持正常肛門直腸的感覺及排便活動有重要的意義[6]。因此，手術應盡可能保留肛墊的結構。而混合痔環切術、中醫內扎外切術等傳統術式，及國外肛墊保護性術式PPH，雖然療效確切，但前者嚴重破壞了正常肛墊，環形切除肛管皮膚，后者利用吻合器環形切除直腸黏膜，對結締組織型痔無效，需二次手術，都不可避免地造成肛管直腸狹窄等不可逆的功能障礙，對女性混合痔的治療效果欠佳[7]。endprint

目前有文獻報道對于行外剝內扎手術的傳統混合痔患者，在手術操作過程中外痔剝離不充分，在內痔結扎時鉗夾過深，易導致血管內皮受損，導致出血[8]。而分段整形加肛墊減積復位手術在手術過程中將環狀結締組織型外痔分段進行梭形小切口修切，并行間斷縫合，各切口間保留了至少1 cm的皮橋，從而減少了內皮的損傷。在我們的研究中，應用分段整形加肛墊減積復位手術（觀察組）的術中和術后出血的比例均低于外剝內扎術（對照組），但是兩組之間無統計學差異，其可能原因與我們納入研究的樣本量過少有關。

我們的研究結果顯示分段整形加肛墊減積復位手術能有效減少術后創面出血、局部疼痛及墜脹等情況，其主要機制是由于外剝內扎手術扎住肛門括約肌，術后易導致括約肌痙攣，因而術后出現疼痛，同時肛門疼痛、括約肌痙攣也會反射性地導致尿道括約肌痙攣，最終繼發尿潴留；再者結扎痔核后淋巴液局部回流不通暢，進一步加重了保留組織的水腫，加重疼痛，而壞死的括約肌組織導致組織分泌液增加，不斷刺激創面，導致手術創面愈合時間的不斷增加[9]。而分段整形加肛墊減積復位手術在手術過程使用組織鉗夾住肛墊基底部，向肛門外牽拉，使肛墊輕度外翻，進行減積修剪，對肛門括約肌并未進行結扎，減少了結扎脫落的痔核出血和括約肌痙攣的機會，最終減少了術后疼痛以及尿潴留等術后不良反應的發生，減少了住院時間[（5.61±2.12 ）vs（7.54±4.76）d， P=0.032]。我們發現應用分段整形加肛墊減積復位手術并未能有效降低術后的疼痛狀況，其可能原因是由于患者術后均給予了黃連膏涂擦創面、痔疾洗液熏洗等降低疼痛的術后護理有關。由于我們的研究所采用的評估方法較為主觀，未能采用客觀性的生物學標記物評估療效和不良反應，故還需要進行更多臨床試驗來客觀驗證分段整形加肛墊減積復位手術的臨床應用價值和意義。

我們的研究結果還顯示分段整形加肛墊減積復位手術能充分減少創面、保留肛管上皮，不但能夠獲得常規外剝內扎術相同的患者滿意度，而且減少術后疼痛的發生、縮短創面愈合時間，同時由于保持肛門生理結構和功能，減少了并發癥的發生[10]。但該法由于受開展時間的限制，遠期效果有待進一步隨訪。

在對脫垂性結締組織型環狀混合痔治療時，由于肛門結構的特殊性及復雜性，采用分段整形加肛墊減積復位術，不但能保留肛墊的結構，而且還可達到術后不影響或盡可能少地影響精細控便能力。

參考文獻

[1] Lu M， Shi GY， Wang GQ， et al. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy with anal cushion suspension and partial internal sphincter resection for circumferential mixed hemorrhoids[J]. World J Gastroenterol， 2013， 19（30）： 5011-5015.

[2] 唐淑敏. 痔的手術治療[J]. 現代中西醫結合雜志， 2007， 16（21）： 3117-3118.

[3] 楊欽清， 董芳， 梁順華，等. 吻合器痔上黏膜環切術（PPH）與傳統外剝內扎術治療環狀混合痔的療效比較[J]. 中國現代醫生， 2015（10）： 24-26.

[4] Maina A， Todros T. A novel approach to hyperemesis gravidarum： evaluation by a visual analogue scale score and treatment with transdermal clonidine[J]. Obstet Med， 2011， 4（4）： 156-159.

[5] 王躍振， 劉異， 馬恒軍， 等. 改良術式結合中藥坐浴治療結締組織型環狀混合痔的療效觀察[J]. 中華中醫藥學刊， 2015， 33（7）： 1778-1780.

[6] 肖團有， 孫鋒， 黃丹丹， 等. 脫垂性痔形成機制研究進展[J]. 中華實用診斷與治療雜志， 2016， 30（7）： 637-638.

[7] 陳振康. 開環式選擇性痔上黏膜切除術對脫垂性痔和混合痔的臨床效果評價[J]. 中國實用醫藥， 2015， 10（19）： 98-99.

[8] 陳錦珍， 向德志， 耿興琳. 混合痔外剝內扎術加自動痔瘡套扎術并消痔靈注射術對痔核脫落出血的影響[J]. 中國醫藥指南， 2012， 10（36）： 249-250.

[9] 魏巍， 李榮先， 彭昕. 改良外剝內扎手術治療環狀混合痔的臨床觀察[J]. 中國衛生標準管理， 2016， 7（2）： 56-57.

[10] 曹晨曦， 李森娟， 沈桂鑫. 選擇性痔及痔上黏膜縫扎切除吻合術治療脫垂性非環狀痔[J]. 中國中西醫結合外科雜志， 2013， 19（3）： 308-310.endprint