PBL教學模式在本科臨床藥學專業實習帶教中的應用

農慧亮　藍曉步　鐘慧　陳彪　莫凱 梁杏梅

【摘 要】本文論述將PBL教學模式應用于本科臨床藥學專業實習帶教中，通過理論深化、實踐鞏固、能力提升三階段系統培養方式，培養本科臨床藥學實習生實現學習目標的能力、獨立解決問題與查閱文獻獲取知識的能力，增強學生的責任心和信心。

【關鍵詞】PBL? 臨床藥學? 教學模式? 實習帶教

【中圖分類號】G? 【文獻標識碼】A

【文章編號】0450-9889（2018）11C-0186-02

隨著醫療體制改革和臨床藥師制度的逐步建立，培養一支能在診療團隊中發揮重要作用的臨床藥師隊伍迫在眉睫。醫療機構要逐步建立臨床藥師制，藥師的角色逐漸從藥品調配轉向直接為患者提供臨床藥學服務。實習階段是臨床藥學教育的后期階段，也是驗收學生在校期間學習成果的關鍵階段。近年，以問題為導向（PBL），以學員為主體的教學模式多被運用到臨床藥師的培訓上，為探索這一教學法在本科臨床藥學實習生帶教中的應用效果，本研究以問題為導向，以學員為主體，將理論深化階段、實踐鞏固階段、能力提升階段三階段培養方式應用于教學實踐中，形成較為完善的 PBL教學模式，為提高本科臨床藥學帶教水平提供參考。

一、研究對象

廣西醫科大學、桂林醫學院2015、2016屆本科臨床藥學實習生共10人。將所有實習生分為5組，每組2人。

二、PBL教學法流程的建立

結合以往教學經驗及國內外PBL教學的相關文獻，帶教老師共同參與制定理論深化階段、實踐鞏固階段、能力提升階段三階段課程，制作教學資料、教學流程及考試試卷等。“理論深化階段”授課教師包括2名副主任藥師、1名放射科副主任醫師、3名主管藥師、1名檢驗科主管技師及若干名藥師。“實踐鞏固階段”帶教藥師包括各藥房組長及各內外科室若干名主治醫師。“能力提升階段”評委包括藥學部主任、副主任，腎內科主任、腫瘤科主任、檢驗科主任、骨科及肝膽纖體外科主任及若干名帶教藥師等。

三、PBL教學法實施內容

（一）理論深化階段。理論深化階段的教學內容主要包括理論知識課程，實施時間2個月。理論知識課程主要學習檢驗學、臨床醫學等臨床課程。課程按照“PBL互動循環式”（圖1）方式開展，帶教老師提前1～2天就理論課程內容提出針對性問題，實習生小組自行查閱相關資料，帶教老師上完理論課后，實習生小組派1名代表回答前面提出的問題，并提供相關參考依據。發言結束后，由帶教老師總結問題的答案及對實習小組的回答進行點評，每次理論課程均以此方式進行教學。

理論知識課程設置的問題主要有：1.白細胞（WBC）計數的正常參考值，男、女、新生兒的計數各為多少，臨床意義;2.C反應蛋白（CRP）正常參考值及其臨床意義;3.降鈣素原（PTC）正常參考值及其臨床意義;4.頭孢菌素類藥物的分類及代表藥物（至少兩個），我院的抗菌藥物的品種數共有多少種，規格，廠家，如何分類（答案請另附，發揮自身的業務能力，可尋求其他老師幫忙）;5.青霉素過敏的患者是否禁止使用碳青霉烯類藥物，為何;6.請畫出人體血液循環系統（手工畫）;7.某一患者MRI（核磁共振）提示子宮內顯腫塊影，婦科腫瘤兩項：鱗狀細胞癌相關抗原 4.31 ng/ml↑，是否可以診斷為子宮癌，診斷惡性腫瘤的金標準是什么;8.何為社區獲得性肺炎，何為醫院獲得性肺炎，治療原則分別為什么，文獻依據等。

（二）實踐鞏固階段。實踐鞏固階段主要包括藥房實習階段和臨床實習階段，實施時間總共6個月，藥房實習2個月，臨床實習4個月。前兩個月先后在住院藥房、西藥房實踐實習，實習期間需掌握處方點評、處方調劑等技能;后四個月分別到2個及以上臨床科室（含內、外科）進行以PBL為基礎、以《臨床藥師培訓指南》為指導的規范化培訓，臨床實習期間需掌握問診、藥歷撰寫、臨床操作技能等。

藥房實習階段帶教方式較為靈活，設置的問題主要有：1.不規范處方常見的情況有哪幾種;2.不適宜處方常見的情況有哪幾種;3.超常處方常見的情況有哪幾種。藥房實習結束后，帶教老師還會對實習生進行一次處方點評考核。

臨床實習階段主要的工作是參與臨床查房及診療，零距離接觸患者，掌握臨床問診技巧。腎內科設置的問題主要為針對合并有尿毒癥的高鉀血癥的患者，如何降低血鉀;泌尿外科設置的問題主要有：1.患者因輸尿管結石導致尿路感染，外科碎石手術前，尿WBC需要控制到什么程度才能進行手術;2.輸尿管結石或者腎結石患者因排尿困難，臨床上常通過插尿管引流，請問尿管多久更換一次，為何需定期更換尿管。肝膽腺體外科設置的問題：含酶抑制劑抗菌藥物一般情況下已覆蓋大多數厭氧菌，為何肝膿腫宜選藥物為含酶抑制劑+甲硝唑。心血管內科一區設置的問題：1.降壓藥的分類，代表藥，機制;2.抗凝藥的分類，代表藥，機制等。

（三）能力提升階段。能力提升階段是檢驗實習生成果的階段，也是體現實習生學用結合能力的階段，本階段實施時間2個月，學生主要跟隨帶教老師進行會診，開展臨床藥學服務，需獨立撰寫一篇完整的藥歷、一篇本科畢業論文。此外還要求實習生參與臨床藥師的日常工作事務，如激素點評、醫囑點評、臨時專項點評等，多方面零距離接觸臨床藥師的日常工作，有利于獲取寶貴經驗，為日后解決臨床實踐問題打下堅實的基礎。老師根據藥歷的質量、畢業論文的預答辯情況及前兩個階段的綜合情況給出最終成績，總成績≥60分的被評為合格的臨床藥學本科實習生;對于總成績≤60分的實習生，在理論考試、處方審核、技能操作方面可補考一次，補考總成績≥60分的，則仍可評為合格的臨床藥學本科實習生;補考仍不合格的，則被評為不合格實習生。

四、PBL教學成效

以問題為導向能正確引導實習生學習的目標。學會看檢驗指標的臨床意義是一名合格的臨床藥師所必備的技能，在全國抗菌藥物臨床應用專項整治的大背景下，教學的方向主要為抗感染專業方向。在理論課程階段，主要設置的問題多為涉及抗感染的問題，如提出白細胞（WBC）計數、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PTC）正常參考值及臨床意義等問題，目的是為了能快速引導實習生掌握炎癥指標的臨床意義，判斷患者是否存在感染。提出頭孢菌素類藥物的分類及醫院抗菌藥物的品種數、規格等問題，目的是要求實習生掌握醫院可以供應臨床使用的抗菌藥物的品種。此外，臨床診療過程中，常遇到青霉素、頭孢菌素皮試陽性的患者，醫師在遇到青霉素過敏的患者時，往往會難以決定抗感染方案，此時，臨床藥師得以發揮作用。有資料顯示，通常情況下，碳青霉烯類抗菌藥物不會與青霉素、頭孢菌素抗菌藥物產生交叉過敏現象，因此提出青霉素、頭孢菌素過敏的患者是否禁止使用碳青霉烯類抗菌藥物的問題，目的是為了要求實習生掌握當患者對青霉素、頭孢菌素過敏時可替換的品種。作為剛剛接觸實踐工作的實習生，假如無授課教師引導，則難以把握學習目標，會出現事倍功半的現象。

以問題為導向，以學生為主體，能提升學生查閱文獻及獲取知識的能力，提升學生獨立解決問題的能力，為今后獨立開展臨床藥學服務、解決臨床實踐問題奠定堅實的基礎。通過系統的培養，學生查閱文獻的能力及獨立解決問題的能力得到明顯提升，學生們懂得從權威指南或專家處獲取許多有價值的醫學、藥學信息。遇到有爭議的問題，學生們的第一反應是有無相關指南或專家共識支持，有無循證醫學證據支持。

以學生為主體，能增強學生的責任心和信心。傳統的教學方式中患者的治療效果與學生無直接相關性，易使學生游離于治療方案之外;而PBL教學法以學生為主體，讓學生直接參與治療方案的制定，可明顯提升學生的責任心。在某科室急性膽囊炎病種的抗感染治療中，該科室臨床醫生均采用頭孢哌酮舒巴坦鈉+奧硝唑的聯合抗感染方案治療，學生注意到針對急性膽囊炎首選的抗感染方案為三代頭孢+甲硝唑或頭孢哌酮舒巴坦鈉或哌拉西林鈉他唑巴坦鈉或厄他培南，使用含酶抑制劑時無需加用抗厭氧菌的甲硝唑或奧硝唑，帶教教師及臨床醫生采納了學生的意見，糾正了科室多年來的用藥習慣，也切實降低了臨床科室抗菌藥物的使用強度。一份成功的治療方案或者建議可讓學生更有信心參與患者的藥物治療過程。

授課教師與學生共同參與，在實踐中學習，在學習中進步。在PBL教學中，學生作為主體，授課教師全程參與學生的學習過程，在藥物治療方案的制定過程中，教學相長，授課教師與學生相互學習，共同進步。

通過系統的培養，學生們普遍認為自己的臨床思維、查閱文獻的能力明顯得到提升，認為PBL的教學模式能明顯活躍教學氣氛，調動積極性，能加深對所學知識的認識和理解。但是，針對個別基礎較差的學生，仍無法完全適應這樣的模式，個別小組存在每次均固定由一位同學回答問題的現象，提示在以后的教學設計時應注意相關問題的設計。此外，實施PBL教學法要求相關授課教師必須具備扎實的藥學知識和臨床醫學知識，熟悉臨床常用藥物，擁有豐富的臨床藥學實踐經驗，否則將陷于被動，出現無目標、無層次的教學亂象。

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