肺結核與糖尿病并存的原因、臨床表現和化學治療

李艷春

[摘要] 該研究認為，肺結核與糖尿病并存的原因包括糖尿病是促發結核病的主要機制，糖代謝紊亂時降低肝臟轉化為維生素A的能力，血液中糖化血紅蛋白增多，結核病可促使糖代謝紊亂。此類患者可出現特異或非特異性臨床癥狀和體征以及胸部X線表現，同時討論了肺結核并存糖尿病初治、復治和耐藥患者的化學治療。注意要積極控制糖尿病，才能使抗結核化療有效；要對肺結核進行有效化療并好轉，才能控制糖尿病。

[關鍵詞] 肺結核；糖尿病；臨床表現；化學治療

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）10（a）-0047-02

隨著生活水平的不斷提高，飲食結構改變巨大，中醫學稱為肥甘厚味飲食（指高脂肪、高蛋白和高鹽）的高熱量飲食較以往增加十幾倍，致使糖尿病以驚人的速度發病進展，導致人體各個臟器功能受損，進而出現以肺、脾、腎三臟受損為主的并發癥，其中肺臟疾病為首發。早在50年前，糖尿病患者中肺結核死因占39%，全世界1億多人罹患糖尿病。如今調查發現，我國有1億多糖尿病患者，其中處于糖尿病前期者達到了1.5億人之多，這部分人如該是高熱量飲食結構且繼續發展，不去糾正治療醬油一半以上的人進入糖尿病期，到一定時期將伴隨出現并發癥，早期全身乏力，重者喪失勞動能力，家庭和社會負擔較重。目前該院每年收治肺結核總人數達600多人，其中約2/5患有糖尿病，糖尿病前期占1/4，男女性比例為6∶1。為較好地預防和治療并存肺結核和糖尿病患者，該研究對兩者并存的原因、臨床表現和飲食預防措施總結如下。

1 主要原因分析

肺結核合并糖尿病發病因素主要包括糖脂代謝紊亂、血漿中白蛋白缺乏、細胞免疫功能下降、維生素A缺乏等[1]。

1.1 糖尿病是促發結核病的主要機制

糖尿病患者糖代謝處于紊亂狀態，為促發結核病的主要機制，并導致結核病迅速惡化，其中血糖高者發病率顯著高于血糖低者。在糖代謝紊亂基礎上，引起蛋白質和脂肪代謝失調，導致患者營養不良、脫水、細胞失去濡潤營養，組織內含糖量增多，葡萄糖利用出現障礙，脂肪分解產生甘油三酯、膽固醇的數量增加，組織內重硫化合物中焦性葡萄糖酸、果酸和山梨糖蓄積，均可促進體內的結核分枝桿菌生長繁殖，血清白蛋白減少，抗體形成下降，導致機體的體液免疫機能減退；高血糖使血漿滲透壓升高，粒細胞吞噬能力下降，尤其發生酮癥酸中毒時，粒細胞動員受損，致使吞噬能力極度低下，T8細胞增多，引起T細胞亞群中的T4細胞和T8細胞比值顯著下降，導致細胞免疫障礙。

1.2 糖代謝紊亂時降低肝臟轉化為維生素A的能力

糖代謝紊亂，肝臟轉化維生素A的能力下降，引起維生素A缺乏，致使呼吸道黏膜的完整性被破壞，其防御功能減退，易使結核分枝桿菌生長繁殖，導致結核病發生。

1.3 血液中糖化血紅蛋白增多

血液中糖化血紅蛋白增多不利于氧的釋放，肺泡上皮和肺毛細血管基底膜增厚，肺表面活性物質減少，導致通氣/血流比例失調，引起低氧血癥；同時還可引起臟器供血供氧不足，可使人體廣泛缺氧，導致低氧血癥的發生，使主要臟器血液循環障礙。人體分泌胰島素也要靠氧供應，如果缺氧，分泌不出足夠數量的胰島素，糖化血紅蛋白與葡萄糖結合后在3個月內，紅細胞剝脫后才能改變糖化血紅蛋白與葡萄糖結合。

中醫學認為，“肺為上水之源”主呼吸，通調水道，氣血不足引發各臟器功能失調，包括肺調理水液的功能。人體70%是液體，肺臟將濁氣排出體外，可以使之像潮水一樣推動人體氣血運行。人體氣機通暢（這個管道才通暢），中醫叫上下通氣不咳嗽，血液及水谷精微才能輸布全身各臟腑組織，使組織得到營養。高血糖時，組織得不到營養。

1.4 結核病可促使糖代謝紊亂

結核病可促使糖代謝紊亂，使血糖難以控制，胰島細胞營養不良和萎縮。因血糖增高時可致礦物質和維生素丟失，丟失嚴重時細胞失去濡潤，出現腫大、擴大之改變。研究已證實，細胞在高糖環境下，組織反復產生炎癥反應。

1.5 肺結核首發的原因

中醫學認為，脾臟化生氣血，人體才有生肌肉，脂肪的功能，飲食水谷之精可以化生谷氣，可使每一臟腑之精化為每一臟腑之氣，水谷之精充盛，則其化生一身之氣必然充足，氣有保衛機體抵御外邪入侵之機能。飲食水谷之精足時則正氣盛，抗病能力強，不易受外邪。飲食水谷由脾胃等臟腑汲取飲食精華而產生，是維持生命的物質基礎，才能維持人體血壓、脈搏、呼吸和心率四大生命體征。脾氣散精微物質上輸于肺，由肺氣推動和調節呼吸運動和水液的輸布，“肺為上水之源”才化為血液，血液中有形成分充盛，才能維持身體健康。“脾為后天之本，生命之源。”中醫學認為，人體“脾臟”“持中央，運四方，怡情志，調升降。”其中“運四方”指運化水谷精微物質，輸送營養，造血。“谷不入”“則氣少矣”，糖尿病即屬于此現象。

糖尿病缺乏胰島素，不能消化吸收飲食中水谷精微物質（指七大營養素），也就相當于機體氣血生化無源。例如，24歲女性，大學剛畢業，因失戀后逐漸消瘦，后多臟器功能衰竭，最終還是因為飲食攝入過少，導致臟腑氣虛，功能減弱，造成各個臟器衰竭，生命無法挽救了。這個病例是機體氣血生化無源，人體氣機失去了平衡，是缺少了水谷精微物質的攝入，造成了臟器功能衰竭。

“谷入氣滿。”肺氣可將輸至肺的水谷精微物質下布散至其他臟腑，通過肺循環將營養物質周流全身，營養各個臟腑組織。脾運化水濕弱，濕邪代謝異常。人體內濕氣過重超負荷時，導致人體致病就叫濕邪。正常時人體濕量是應該存在的，如出現咳嗽、哮喘等癥狀，也是臟腑功能失調產生的。飲食過量會生“內濕”濕阻氣機，影響血液運行。糖尿病前期如肥甘厚味過量，機體功能不通暢，沒到堵塞狀況，是氣郁致不暢后產生濕氣，在人體內持續存在，使集體出現乏力、身體沉重感、舌黃厚或舌苔白膩，有舌痕，是脾虛得不到精微物質，導致氣虛、血瘀，影響全身血液循環，稱“絡”或“脈絡”之損傷（西醫叫血管損傷）。主要是高脂肪、高蛋白質、高鹽失衡導致脂質代謝異常，內分泌紊亂，血液不暢，不能將“自由基”及時排出體外。自由基可攻擊人體正常組織及細胞，“濕邪上受，首先犯肺。”如肺氣虛時發熱，咳嗽，重時傷及腎臟，使腎不納氣，氣不得續。脾主運化及主統血，還主氣血生化。傷脾之后，水液代謝及營養物質消化吸收和排泄就出現了問題。endprint

現代中醫學研究證實，血液指標異常是脾功能障礙導致的，如血脂檢查膽固醇和甘油三酯增高，前者是由于人體攝入肉、魚、蛋超量引起的，后者是由于人體吃主食（米面）、水果超量引起的，再如血小板異常也是高脂肪、高蛋白飲食引起的，導致脾臟不能運化。其中，脂肪中醫叫痰濕。脂肪在人體內超量后可分泌異常細胞和生長激素，會使胰島釋放胰島素異常。其中，白細胞和血紅蛋白異常與脾功能有關，如脾臟是血生化之源，是營養精微物質攝入后轉化成紅細胞、白細胞、血小板、血紅蛋白等血液中的有形成分。如一30歲男性患者，患糖尿病及肺結核，體重由100 kg下降到50 kg，入院時血小板功能正常，經給予抗結核治療7 d，血小板迅速下降到26×109/L，后終因病情危重而死亡。該患者是脾功能異常導致大血管受損，致使血小板減少而引發脾功能急性衰竭，而糖尿病是脾功能運化差造成的疾病。

2 臨床表現

2.1 癥狀和體征

有的兩病并存患者不發熱，有的患者在血糖控制后，周身情況改變，體溫開始上升，發熱與肺部病灶不符。而消瘦者乏力明顯，瘦小，咯血多見，可為首發癥狀。大咯血及血小板功能異常發生率較高，咯血持續時間較長，引起窒息死亡的患者高于單純性肺結核。

2.2 胸部X線表現

肺部病灶多為浸潤、干酪樣，已形成空洞，進展迅速。病灶融合，有溶解傾向，多為囊蝕樣空洞、干酪厚壁物和腔內島嶼狀的內容物。支氣管播散病灶多，或出現團塊狀陰影，斑塊狀濃密或增高陰影，也有的病灶較一致，呈大葉性干酪性肺炎較多見，雙肺下野結核發病率較高。

3 肺結核并存糖尿病的化學治療

糖尿病與結核病相互影響，糖尿病較健康者更易感染結核病，結核病是誘發糖尿病的重要原因。耐藥菌株的產生會加劇結核病流行程度[2]，肺結核化療效果在取決于糖尿病控制效果[3]。由于糖尿病對肺結核的影響大于肺結核對糖尿病的影響，首先要積極控制糖尿病，才能使抗結核化療有效[4]；要對肺結核進行有效化療并好轉，才能控制糖尿病。

3.1 肺結核并存糖尿病初治患者的化學治療

關于兩病并存的初治患者，療程不少于l2個月，治療方案包括INH和RFP在內的3藥或4藥全程治療。

3.2 肺結核并存糖尿病復治患者的化學治療

血糖控制理想者復治原因和非糖尿病肺結核相同，包括初治過早停藥、初治不規則服藥和初治治愈后復發，復治前均需做痰結核分枝桿菌培養、菌種鑒定和藥物敏感試驗。初治過早停藥或初治不規則用藥造成的復治，藥物敏感試驗不顯示存在耐藥時可繼續采用目前推行復治方案足量治療，應用鏈霉素時要密切監測腎功能和尿蛋白。在無藥物敏感性試驗結果時，盡量選擇既往未應用的藥物組成4～5種藥物組成方案，療程12個月左右。在藥物敏感性試驗結果提示耐藥時，必須重新選擇敏感藥組成新方案。

3.3 肺結核并存糖尿病耐藥患者的化學治療

①單耐藥和多耐藥患者：在選擇藥物組成方案時，需尊重藥物敏感性試驗結果，盡量回避結果中提示耐藥的藥物，或至少選擇3種或以上敏感藥物為核心組成新的治療方案。療程以不少于18個月為宜。②耐多藥患者：糖尿病合并肺結核耐多藥患者的抗結核治療遵從于耐多藥肺結核的治療原則。

糖尿病合并肺結核滿療程治療結束后，需要定期長期規律隨訪觀察。隨訪的內容主要是患者近期有無新出現的臨床癥狀和體征，尤其是呼吸道的癥狀和體征。在無新出現臨床癥狀和體征時，要每隔6個月進行胸部X線篩查，必要時行胸部CT檢查。

[參考文獻]

[1] 江杜卓，嚴建榮.糖尿病合并肺結核57例臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2012，33（17）：2309-2311.

[2] 徐堅忠.老年人2型糖尿病合并肺結核93例臨床分析[J].中國基層醫藥，2013，20（15）：665-667.

[3] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中國醫學前沿，2011，3（6）：54-109.

[4] 趙剛.肺結核合并糖尿病患者的臨床特點及抗結核治療的療效觀察[J].中國繼續醫學教育，2017，22（1）：285-286.

（收稿日期：2017-07-07）endprint