康復醫院基于CARF國際認證構建醫療安全管理體系的研究

黎曉明+沈建生+饒平

摘要：本文以廣東工傷康復醫院為研究對象，系統地回顧在CARF國際認證籌備過程中構建醫療安全管理體系的實踐經驗。結合CARF標準內容，總結出康復醫院醫療安全管理體系建設的組織建設維度、規章制度維度、服務規范維度、應急管理維度。通過對醫療安全管理體系四個維度的持續改進，醫院主要醫療安全監測指標持續改善，醫療安全管理和醫療服務水平顯著提高。同時，醫院醫療安全管理體系建設的實踐通過了CARF國際3個項目三年期的認證，證明了其醫療安全管理體系的成功。本文為康復醫院醫療安全管理提供了一個實例，也可為擬申請CARF國際認證的康復醫療機構提供參考。

關鍵詞：康復醫院；CARF國際認證；醫療安全管理

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）25-0001-03

Abstract：In this paper，we take Guangdong industrial injury rehabilitation hospital as the research object and systematically review the practical experience of establishing the medical safety management system during the preparation of CARF international certification.Combined with the content of CARF standard，this paper summarizes the organizational construction dimension，regulatory dimension，service standard dimension and emergency management dimension of the medical safety management system in rehabilitation hospital.Through the continuous improvement of the four dimensions of the medical safety management system，the main indicators of medical safety monitoring in the hospital continued to improve，and the medical safety management and medical service levels were significantly improved.At the same time，the practice of hospital medical safety management system has passed the certification of three years of three CARF projects and proved the success of its medical safety management system.This article provides an example for the medical safety management of rehabilitation hospitals and also provides a reference for the rehabilitation medical institutions to apply for CARF international certification.

Key words：Rehabilitation hospital；CARF international certification；Medical safety management

醫療安全是指醫務人員對患者實施醫療行為和患者接受醫療行為期間，醫患雙方不受到任何傷害，包括意外傷害[1]。醫療安全管理是指醫院在醫務人員對患者實施醫療行為過程中采取避免發生傷害事件的全部管理活動。醫療安全是保障醫療工作正常開展的前提和實現優質服務的關鍵，是醫院健康發展的基礎[2]，是政府、社會、醫院、患者等各方重點關注的課題。為提升康復服務質量和服務能力，加強醫療安全管理和風險控制，廣東省工傷康復醫院從2014年1月正式開始引入CARF標準體系，開展CARF國際認證籌備工作。

1 背景簡介

CARF（Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities，康復機構質量認證委員會）成立于1966年，總部位于美國，是一個非官方的、非營利性的健康與人類服務認證機構[3]。CARF認證是西方康復服務的最高認證體系[3]。CARF的核心價值是“以人為本、持續改進、追求卓越”，她的使命是通過咨詢認證程序提高服務的品質、價值繼而獲得最優化的結果，使患者生活品質得到顯著提高。

我院是一家集臨床、康復、教學、科研、預防為一體的三級康復專科機構，是中國康復醫學會康復治療師培訓中心、中國康復醫學會康復護理專科護士培訓基地、全國博士后科研工作站。醫院建筑面積58000 m2，康復治療區域面積11000 m2，設12個康復病區625張床位，現有各類專業技術人員700余人，康復醫師150余人，康復治療師250余人。

2 醫療安全管理體系建設

根據CARF康復醫學標準手冊，重點結合認證必備文檔內容，我們總結出康復醫院醫療安全管理體系建設的四個維度，現介紹如下。

2.1組織建設維度

2.1.1組織架構 我院于2015年8月成立了醫療安全委員會及下設機構醫療安全委員會辦公室、臨床安全工作小組、康復安全工作小組、護理安全工作小組、急診搶救工作小組。委員會委員由院長及分管醫療、護理、康復業務的院領導及職能科室負責人組成，臨床安全工作小組由臨床病區及醫技科室負責人組成，護理安全工作小組由護理部負責人及病區護士長組成，康復安全工作小組由各康復治療科室負責人組成。醫療安全委員會辦公室設在醫務科，負責委員會日常工作。委員會主要職責：制定、實施醫院醫療安全管理、控制制度；指導全院醫務人員醫療安全控制知識培訓，確保全員熟悉醫療安全管理要求；指導、組織醫院醫療安全控制、監督、檢查和效果評價；對上報的醫療安全（不良）事件或已發生的糾紛與事故及時進行調查，充分討論和分析發生的原因，并及時做出公正的鑒定及改進措施。endprint

2.1.2工作內涵 委員會成立后制定了《醫療安全管理委員會工作規范》，明確工作形式和內容。委員會辦公室聯合護理、康復職能管理部門定期組織全院醫療安全大檢查及每月進行醫療質量檢查，分析檢查情況及提出整改措施。每季度匯總發布醫療質量安全檢查報告，擬訂分析、整改報告并在全院醫療業務例會上通報。醫療安全大檢查重點對全院各個醫療急救點的急救設備、急救流程、急救培訓等進行排查，檢查期間抽查醫務人員對醫療急救流程及急救知識的掌握。醫療質量檢查涵蓋病歷、抗菌藥物、處方、院感、醫療安全（不良）事件、藥物使用、危急值報告、臨床用血以及護理、康復治療質量等多個方面。

各醫療安全工作小組負責落實執行醫院醫療安全工作計劃、目標，識別、收集醫療安全（不良）事件向日常管理機構報告，并按照委員會、日常管理機構安全改進意見落實整改措施。急診搶救工作小組負責院內患者急癥情況的協調、會診、搶救，小組成員接到突發緊急醫療事件會診時可在10 min內到場。

醫院醫療安全委員會每半年召開一次醫療安全形勢分析會，總結全院醫療安全控制情況，對急危重癥搶救、死亡病例、高難度及非計劃再次手術、醫療安全（不良）事件、醫療安全風險點及醫療投訴、糾紛等提出分析意見，制定持續改進計劃，督促計劃實施，并在下一次醫療安全形勢分析會上對上一次計劃執行情況進行總結反饋。根據反饋情況提出新的持續改進計劃，形成PDCA閉環管理，這有利于發現安全隱患，防范醫療事故，促進醫院醫療質量工作持續發展改進，促進管理系統不斷完善[4]。

2.2規章制度維度

要提高醫療質量，保證醫療安全，加強醫療核心制度建設不可或缺[5]。CARF認證標準倡導一切管理要求、管理程序、業務內容等要有據可依、有章可循，確保管理步調統一，減少醫務人員出錯機會。為此，結合國內醫療管理規定和醫院實際情況，我們重新修訂完善了包括首診負責制度、三級查房制度、會診制度等十八項醫療質量安全核心制度。結合CARF認證尊重患者個性化需求及文化背景的標準，我們發布了《患者權利與義務》、《患者特殊飲食服務》、《患者住院預囑規定》等制度，明確了患者住院獲得平等尊重的權利，包括平等享有醫療保健權，宗教個性化飲食權，意識清楚時預先設定選擇或放棄醫療搶救措施等，盡最大的努力滿足患者個性化服務需求。為降低患者入院風險，我們發布了《患者入院前評估及收治制度》，明確患者入院前評估內容、流程，設立評估專家組，保證收治符合收治范圍的患者。同時，為防范患者住院過程中可能發生的醫療風險，我們發布了《住院患者風險評估與管理制度》，制定了臨床風險、護理風險、康復治療風險評估表，對患者住院過程中常見的醫療風險進行定性分析，評估程度為高風險者，采取風險標記措施，為患者佩戴“紅色手腕帶”引起警示，方便風險信息在全院醫務人員之間傳遞。

2.3服務規范維度

2.3.1服務項目公示 CARF認證標準要求康復機構需建立一份書面的服務項目文檔，文檔涵蓋所提供的康復服務范圍、種類、頻率和強度等，以確保服務透明度，方便患者和利益相關者了解康復機構信息而做出決策，減少患方選擇障礙和風險。因此，醫院發布了《綜合住院服務項目說明書》，內容涵括了醫院簡介、服務時間、結算方式、開設科目、收治范圍、影像診斷、檢驗服務、語言服務、康復治療服務、輔具裝配、職業康復服務等內容。患者通過查閱說明書便能了解到醫院提供的幾乎所有服務信息。

2.3.2服務技術標準 CARF認證高度重視服務的同質化和安全可靠性，認證項目需明確入院、出院、轉院和繼續留院標準，以保證服務品質標準化、規范化。為此，我們針對醫院主要收治范圍中的顱腦損傷、持續性植物狀態、周圍神經損傷、骨折、截肢、手外傷、關節軟組織損傷、燒傷、腦卒中、神經源性膀胱、勃起功能障礙等病種制定了入院標準、出院標準，發布了《轉院轉科制度》和《患者繼續留院制度》，明確轉院和繼續留院范圍，保證診療轉介標準化。醫院根據自身業務實際，參考國家臨床技術規范、指南，組織專家編寫了《臨床診療指南及操作規范》，最大限度確保診療服務規范化。同時，為使專業人員能力符合崗位要求、人崗匹配，我們制定了《臨床專業技術崗位技術能力評估標準》，《評估標準》對臨床專業技術各崗位需具備的能力、條件、技術做了詳細規定，并定期組織專業人員進行培訓、考核和記錄，保證診療服務同質化。通過對診療服務標準化、規范化、同質化建設，醫生診療能力穩步提高，為醫療安全提供了技術保障。

2.3.3服務資格準入 認證項目需明確醫務人員服務的優先權，不同優先權賦予不同的責任。因此我們制定了《衛生技術人員執業資格準入管理制度》，明確了醫師、醫技、藥學等專業人員所需的資格，根據專業人員資格條件授予不同的處方資格、手術資格、抗菌藥物分級權限、麻醉精神藥品分級權限，資格權限每年考核更新，確保專業人員技術能力和權限范圍、責任相匹配，保證執業資質安全。

2.3.4服務流程規范 CARF認證同樣注重服務流程的規范化，CARF標準下的患者康復服務流程包括：院前評估、入院評估、康復方案制定、綜合康復服務、出院前評估、出院前服務、出院后隨訪。據此，我們發布了《患者入院前評估及收治制度》、《入院制度》、《患者中斷服務管理辦法》、《康復住院服務流程》、《綜合康復服務團隊工作模式及管理規程》、《出院服務計劃管理工作制度》、《出院管理制度》等一系列流程管理制度，使患者入院前、住院中、出院后各個環節流程化、規范化，并針對各個環節涉及到的醫務人員進行教育培訓，保證流程規范執行。

2.4應急管理維度

CARF康復醫學標準手冊健康與安全管理標準要求認證機構須維持一個健康、安全的環境用于支持品質服務以減少對患者、員工及其他利益相關者可能會造成的傷害。健康與安全管理標準主要包括安全識別處理系統、急救程序、突發事件處理三大方面內容。針對安全識別處理我們發布了《臨床"危急值"報告制度和處理流程》、《醫療安全（不良）事件報告制度與處理流程》、《虐待與忽視的識別與報告流程》等制度；針對急救我們發布了《急危重癥搶救流程圖集》，每半年進行一次仿真實戰演練，幫助員工在實際緊急狀態下做出更好的響應；針對突發事件處理我們建立了《醫療安全管理制度》、《醫療安全事件應急預案與流程》、《院內突發緊急醫療事件處理應急預案》、《醫療糾紛防范和應急處置預案》等制度。相關安全管理制度實施全員培訓，分別在員工入職時及每年一次。每年底醫療安全委員會總結工作會議對全年突發事件情況進行分析，發布突發事件總結報告，報告內容包括突發事件起因、趨勢、改進措施、績效改進實施結果、員工再教育和培訓、下一年度防止再發生計劃等內容。endprint

3 醫療安全管理體系實施效果評價

醫療安全管理是醫院生存以及健康發展的重要基礎，也是醫院管理工作中的重點內容，對促進醫院的穩定、快速發展具有積極意義和作用[6]。為建設醫院醫療安全管理體系，我們以CARF國際認證標準體系為參考，通過對CARF標準翻譯核對、分類調研醫療業務、搭建醫療安全管理組織、逐步健全管理制度、加強宣傳教育培訓、優化管理流程、發布臨床診療技術規范、開展突發醫療安全事件應急演練、實施醫療安全效果評估等環節，2015年正式實施基于CARF國際認證標準的醫療安全管理體系。我們對實施醫療安全管理體系前后的主要醫療安全監測指標進行了統計匯總，見表1。

通過對比分析2014年～2016年主要醫療安全監測指標數據發現，醫院住院總死亡率持續下降，急危重患者住院搶救成功率持續上升，醫療投訴發生率、醫療安全（不良）事件漏報、遲報率、病房臨床危急值漏登率及昏迷和癱瘓患者褥瘡發生率呈持續下降趨勢。而加強醫療安全管理有助于提升基礎醫療質量，降低醫療差錯，提高醫療服務水平。

4 總結

本文系統地回顧了廣東省工傷康復醫院基于CARF國際認證標準構建醫療安全管理體系的過程，通過對醫院醫療安全管理實踐的分析，總結出康復醫院醫療安全管理體系建設的組織建設維度、規章制度維度、服務規范維度、應急管理維度，并詳細地介紹了四個維度的建設內容。此外，通過對實施醫療安全管理體系前后的主要醫療安全監測指標進行比較分析，表明基于CARF國際認證標準構建的醫療安全管理體系對提升康復服務質量、改善醫療安全管理和風險控制能力是有效的。2017年5月，美國CARF總部考察官對廣東省工傷康復醫院申請的“綜合住院項目-成人”、“綜合住院項目-兒童及青少年”及“職業康復項目-成人” 三個項目進行現場認證考察，考察最后結論認為醫院符合CARF國際認證標準體系，并為醫院頒發了三個項目的三年期認證證書。這充分說明該院醫療安全管理體系實踐的成功。本文通過總結康復醫院的成功經驗，展示了醫療安全管理的范例，值得其他醫療機構探索醫療安全管理措施時借鑒，更可為擬申請CARF國際認證的康復醫療機構提供決策參考。

參考文獻：

[1]王偉.A高端婦兒醫院醫療安全管理體系研究[D].北京交通大學，2015.

[2]畢桂泉，賈志龍，徐亞軍.醫院加強醫療安全管理的做法[J].人民軍醫雜志，2013，56（11）：1352.

[3]杭州舜道企業咨詢有限公司.CARF介紹[EB/OL].[2017-9-1].http：//www.okeway.com/carfabout.aspx.

[4]俞蕾，韓理，尹千里.PDCA循環在新疆某醫院醫療安全（不良）事件中的分析[J].中國衛生標準管理雜志，2017，8（12）：14-15.

[5]尹莊.醫療質量安全與核心制度建設思考與建議[J].現代醫藥衛生雜志，2015，31（23）：3682-3683.

[6]王冬.新時期醫院醫療安全管理策略探討[J].中國城鄉企業衛生雜志，2015，30（3）：189-190.編輯/成森endprint