1例同種異體原位心移植術后應用ECMO輔助的護理

張國新

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）25-0189-03

心臟移植為現階段治療終末期心肌病最有效的方法。原發性移植物衰竭是心臟移植后常見并發癥之一，特別是右心功能衰竭，是引起患者術后早期死亡的關鍵因素[1]。自2007年開始我院將體外膜肺氧合（ECMO）應用于心臟術后心力衰竭的治療。ECMO作為一種有效的心肺支持治療手段，為圍術期心功能障礙患者提供有效的循環支持治療，幫助渡過心功能障礙期，為移植后心臟功能的恢復提供保障。我院2015年11月為1例終末期擴張型心肌病患者實施同種異體原位心臟移植手術，術后患者并發右心功能不全，予體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助，有效糾正了移植物功能衰竭的進展，保證手術成功，該患者在ECMO治療期間發生了心包填塞這一嚴重并發癥，經積極的救治和規范護理，該患者預后良好，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲，身高178 cm，體重68 kg，因活動后心悸伴胸悶氣喘6年，加重3個月入我院，人院診斷：①擴張型心肌病，心功能Ⅳ級；②心律失常，心房顫動。心臟彩色超聲檢查示擴張性心肌病改變，二尖瓣重度返流，主動脈瓣、三尖瓣中度返流，中重度肺動脈高壓，EF 20%，具有心臟移植指征。右心導管檢查PVR=4.2 Wood單位。于2015年11月在全麻體外循環下行“同種異體原位心臟移植術”術后轉入ICU監護治療，術后給予控制血壓，維持心率，預防感染，控制血糖，化痰，維護內環境和循環穩定等綜合治療。術后當夜超心檢查示右心功能不全，在應用多巴酚丁胺及米力農增強心肌收縮力的基礎上，注意液體平衡，控制入量，應用利尿劑；應用硝酸甘油經肺動脈置管泵入，降低肺循環阻力，降低右心后負荷；并于床邊行右股動靜脈插管接ECMO輔助治療。ECMO使用美敦力公司的ECMO系統，應用肝素鈉抗凝。術后第1 d，患者引流量超過2000 ml，床邊心臟彩超檢查示右室受壓影像，考慮存在心包積血可能，遂于床邊緊急行開胸探查止血術，后循環趨于穩定。ECMO輔助204 h，13 d后轉回心胸外科病房，28 d后康復出院。

2 護理

2.1嚴密觀察病情，及早發現急性右心功能不全征象

右心衰竭是心臟移植后常見的并發癥之一，也是心臟移植圍手術期死亡的主要原因之一。充分利用現有監測手段，嚴密監測患者的心率及有創壓力，每15～30 min觀察記錄患者生命體征，每小時觀察記錄患者的尿量、引流量以及輸注液體量，注意每小時的液體平衡。術后入室，通過左橈動脈置管測ABP。通過右頸內Swan-Ganz導管監測CVP、PAP、CO、SvO2，密切監測衍生的體循環和肺循環阻力?；颊呷胧医浄e極強心治療，于術后2～6 h內CVP呈進行性上升趨勢，由10～11 mmHg升至18～19 mmHg；ABP呈漸進性下降趨勢，ABP最低至80/64 mmHg；尿量在積極的利尿劑干預下亦進行性減少，伴有PAP及PVRI均升高；查體可見患者頸靜脈怒張；在此期間患者引流量多，但引流管通暢且無血凝塊附著，胸腔閉式引流瓶內可見水柱波動；隨時將患者生命體征及病情變化反饋至醫生。床邊UCG檢查排除心包壓塞，左室偏小且收縮正常、右室飽滿伴右心活動減弱，判斷為右心功能不全。協助醫生緊急處理，在應用多巴酚丁胺及米力農增強心肌收縮力的基礎上，注意液體平衡，控制入量，應用利尿劑；應用硝酸甘油經肺動脈置管泵入，降低肺循環阻力，降低右心后負荷；血管活性藥物在持續應用過程中隨血流動力學監護指標變化而調整，并保證輸注的連續性，避免因更換注射泵引起的輸注中斷，影響去神經心臟收縮節律性和心律的穩定性。備齊用物，輔助醫生于床邊行右股動靜脈插管接ECMO輔助治療。

2.2 ECMO的監測與護理

ECMO的應用對心臟移植后右心功能衰竭有著良好的療效，它可以減輕心臟的前負荷，減少三尖瓣返流的發生。該技術專業性強，并發癥多，成功實施需要醫生、護士及其它醫務人員的密切配合， 在ECMO輔助過程中尤其需要護理人員嚴密的監測和維護。

2.2.1相關壓力監測 ①泵前壓：反映靜脈引流端壓力，一般維持在0～30 mmHg。負壓過高易造成溶血。常見于管道移位、打折、血容量不足等原因；②氧合器前壓力：一般<250 mmHg，壓力增高提示氧合器內有血栓形成，易造成溶血；③氧合器前后的壓力差變化也可以反映氧合器內是否有血栓形成。一般維持氧合器前后壓力差<30 mmHg。

2.2.2氧合器的觀察 ECMO應用過程中密切觀察氧合器是否有血栓形成及血漿滲漏。該患者于ECMO應用110 h后發現氧合器內血凝塊增多，可見血漿滲漏，體外循環師予及時更換，更換過程中嚴格執行無菌操作，其間SvO2未見明顯下降。

2.2.3監測離心泵轉速及ECMO流量 注意轉速與流量的匹配程度，若轉速不變而血液流速下降，需檢查靜脈管路有無顫動，聽診器聽泵內有無異常聲音，如有則提示靜脈血引流不暢或離心泵內血栓存在。

2.2.4 ECMO管道的護理 離心泵前管道為負壓，警惕進氣危險；離心泵后管道為正壓，警惕出血危險。為保證股動脈及股靜脈置管通暢，予患者床頭抬高<30°，妥善固定置管，并在管路下墊襯墊，防止直接壓迫皮膚；避免血管鉗直接鉗夾置管，避免牽、拉、拽等動作；避免管路扭曲打折；每班詳細交接管路置入深度。每天攝X線胸片觀察ECMO導管的位置。

2.2.5 ECMO抗凝的管理 通常為避免體外血液血栓形成，減少血栓栓塞相關并發癥發生，并盡可能延長膜氧合器使用周期，我們使用美敦力公司的全肝素涂層管道，并且應用普通肝素進行全身抗凝，將全血激活凝固時間（ACT）維持在160～200 s，但是該患者為體外循環下實施的心臟移植手術，存在術后出血，因此我們將ACT維持在130～160 s，同時每4 h監測一次凝血常規，將APTT維持在40～50 s。原則上避免靜脈使用乳劑型的藥物。endprint

2.3 ECMO相關并發癥的觀察及護理

侵入性操作、體內血液與異物表面長時間接觸、非生理性循環等因素，決定了ECMO并發癥較多，此外體外循環外科心臟血管手術也進一步增加了ECMO并發癥的風險，其最常見的并發癥包括出血、感染、肢體缺血、栓塞以及肝腎功能不全等。該患者即發生了出血所致心包壓塞這一嚴重并發癥。

2.3.1出血與心包填塞 心移植術患者均在體外循環下應用大劑量普通肝素進行全身抗凝，且該手術吻合血管較多；此外由于ECMO輔助期間需繼續應用肝素維持血液在ECMO循環中抗凝狀態，該輔助治療本身又存在血液有形成分被破壞的風險，導致血小板數目減少，進一步加重凝血功能障礙。該患者在ECMO輔助早期，應用肝素300～500 U/h抗凝，動態監測ACT及凝血功能檢查，結合患者病情，維持ACT在130～160 s，并嚴密觀察患者的引流與有無出血傾向。但患者術后早期經心包引流管引流量持續在100～200 ml/h，予加強擠捏引流管，保持管路通暢，術后第14 h引流量驟然減少，伴脈壓差進行性下降至6～9 mmHg，CVP進行性上升至20～23 mmHg，CO下降至1 L/min，匯報醫生。結合床旁心臟超聲檢查提示心包積血，右室受壓。遂緊急完善術前準備，協助外科醫生及麻醉師行床邊開胸探查止血術。術中清除心包腔血塊約700 ml，吻合口縫合加固。手術過程中加強生命體征監測，關注ECMO儀器的運行與參數監測。術后CVP回歸至6～8 mmHg，ABP顯著上升。留置心包、縱膈引流管予10～20 cmH2O負壓持續吸引，予加強擠捏，保證引流通暢并密切關注引流量及生命體征變化。由于個別ECMO使用期間因出血出現心包壓塞的臨床癥狀不典型，因此術后密切關注生命體征變化趨勢外，還應及時知曉床旁超聲心動圖的結果。監測血常規、凝血常規及DIC等實驗室檢查。必要時應用冷沉淀、血小板和凝血因子等各種改善機體凝血功能障礙的血液制品。避免體溫過低影響凝血機制，注意保暖并設置ECMO水箱溫度在36.5～37.5 ℃。在心功能恢復的前提下，盡可能縮短ECMO輔助時間。

2.3.2其他并發癥的預防與護理

2.3.2.1感染 作為心臟移植患者，為防治急慢性排異反應的發生，該患者術后即需應用大劑量激素及免疫抑制劑治療，同時ECMO是一種有創治療方式，需將血液引流出體外，且該患者同期進行了緊急的床邊開胸探查手術。因此要求患者處于非常潔凈的環境。首先對該患者實施單間病房保護性隔離，術前病房接受紫外線輻照，床單元運用臭氧消毒機徹底消毒，空氣培養達標。所有用物進該病房前均消毒，患者所在房間進行紫外線空氣循環風消毒2 次/d，500 mg/L的含氯消毒劑清潔地面和擦拭床單元及儀器4次/d，嚴格限制人員進出病房，醫護人員進入病房前需穿隔離衣，戴口罩、帽子，換鞋。嚴格執行無菌操作及手衛生規范。盡早拔除身上的各種置管并做細菌培養。每4 h監測1次體溫，必要時做血培養。根據培養結果使用敏感抗生素，患者住院期間為未發生感染相關并發癥。

2.3.2.2肢體缺血 V-A ECMO插管置于患者股動脈及股靜脈，易影響下肢血運，造成下肢缺血或淤血，嚴重時出現骨筋膜室綜合征，甚至肢體缺血壞死。置管前行遠端肢體灌注壓監測，灌注壓>50 mmHg，暫未予遠端肢體轉流改善灌注。ECMO輔助期間，進行嚴密觀察，每小時監測置管側肢體的足背動脈搏動并做標記以做對照，觀察肢體的顏色、溫度、感覺和SpO2等；關注肢體腿圍，并左右肢體對照，警惕局部缺血或淤血，防止下肢靜脈血栓的形成。

2.3.2.3栓塞 長時間ECMO支持導致大量血液成分破壞及肝素誘導的血小板減少癥是血栓栓塞的重要原因。高流量灌注可有效減輕心臟負荷，但長時間ECMO高流量灌注，會導致回心血量明顯減少，造成左心血流不足；流速緩慢和血液淤滯可能導致左心內血栓形成。常見血栓發生包括腦栓塞、肢體栓塞、左心大量血栓等。ECMO輔助期間，密切觀察患者神志、瞳孔大小、對光反射情況及肢體按指令活動的情況，警惕腦栓塞發生；進行肢體末端的觀察。觀察四肢動脈搏動，皮膚顏色、溫度、感覺，并左右對照，警惕肢體栓塞，患者住院期間未發生血栓栓塞事件。

2.3.2.4急性腎損傷 急性腎損傷是心臟移植術后最為常見的嚴重并發癥之一。心臟移植患者由于術前心功能不全，長期心輸出量低下，易引起腎臟灌注不良，為減輕體液潴留而長期大劑量應用利尿藥，嚴重影響了腎臟的儲備功能。加之術中體外循環的打擊，術后低心輸出量綜合征及免疫抑制劑對腎臟的損傷等，都是引起術后腎功能異常的主要原因。ECMO輔助過程中非生理性循環、溶血、血栓栓塞等也都可能是急性腎損傷的相關因素。該患者術后出現不同程度腎損傷，血肌酐升高波動在120～220 μg/L，予密切監測每小時尿量，保持尿量在1ml/（kg·h），予積極利尿措施和嚴格液體管理干預，盡量避免應用有腎臟毒性的免疫抑制藥物和停用其他腎毒性藥物，并加強腎功能指標監測。在ICU監護期間，患者腎功能相關實驗室檢查結果未進一步升高。

2.4其他監測與護理

患者術后早期予呼吸機輔助通氣，呼吸機設置在正常范圍最小參數，使肺部休息；動態監測氣道壓力及潮氣量等。結合血氣分析結果，動態調節ECMO氧合器氣體流速及氧濃度，氣體流速1～2 L/min，氧濃度0.45～0.9，使PaO2維持在80～120 mmHg，PaCO2維持在35～45 mmHg。利用監測器連續監測ECMO的SaO2及SvO2，并且每日抽血氣校正監測數值。拔除氣管插管后對患者實施胸肺部物理治療，鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。停機拔管后評估患者狀態，漸進性實施早期活動，促進呼吸功能康復，減少呼吸系統相關并發癥的發生。

3 討論

心臟移植后發生右心功原因可能在于此時心肌水腫和全身回心血量正處于高峰期，右心前負荷增大的同時，肺循環的高阻力使后負荷也很大，造成了右心排血功能不良，靜脈壓持續增。ECMO的應用能將右心回心循環血量引出一部分到離心泵，經過氧合后注入動脈，從而降低右心前負荷，使移植心臟獲得休息以適應較高的肺循環后負荷阻力[2]。ECMO的技術專業性強，需要專業醫護團隊協作配合。在護理過程中護士除需嚴密監測患者基礎生命體征外，ECMO相關參數的觀察和反饋及以出血所致心包填塞為首的各種危急并發癥的觀察與急救也是決定ECMO治療成功率的關鍵因素。

參考文獻：

[1]黑飛龍，段欣，高國棟，等.體外膜肺氧合在心臟移植術后移植物衰竭支持治療中的應用[J].心肺血管病雜志，2013，1（32）：22-25.

[2]張海波，孟旭，韓杰，等.體外膜肺氧合技術在心臟移植不同時期的應用[J].中華器官移植雜志，2011（3）：152-155.

編輯/錢洪飛endprint