衛計委官員真誠告誡：別把醫改當成名利場

9月15日，在中歐衛生管理與政策中心主辦的衛生政策（上海）圓桌會議上，上海市衛生計生委規劃發展處處長徐崇勇作為主旨演講嘉賓分析了中國醫療目前面臨的困境及突圍之道。作為浙大公共衛生學院博士畢業的學者型官員，徐崇勇多年來一直在衛生行政管理一線崗位任職，著手起草和參與調研了多份上海的衛生政策，醫改的功過是非他也最能感同身受。值得一提的是，徐崇勇還是近年來我國首個省級健康服務業發展政策、上海市《關于推進健康服務業高質量發展加快建設一流醫學中心城市的若干意見》（簡稱“上海健康服務業50條”）的主要執筆人之一。在一場閉門會中，這場演講也是近段時間少見的衛生行政官員直面問題、擺事實攤數據不講套話的溝通。

多年改革 為何仍有“三不滿”？

2009年新一輪醫改啟動以來，經過近10年的探索與實踐，中國已經在幾個重要方面上取得了矚目成效。比如，三大醫保總參保人數從2004年的2億飆升至2017年的13.5億人;實施基本藥物制度，取消藥品加成，逐步推進現代醫院管理制度和分級診療制度建設，等等。但這些年改革下來，還是有不少群眾普遍反映沒有明顯的獲得感，甚至感到看病貴、看病難問題越來越突出，出現群眾不滿意，醫生不滿意，政府也不滿意的罕見現象。

相較不少觀點希望從體制機制方面尋找“病根”和“藥方”，徐崇勇卻認為，醫療服務的供需失衡是當前醫療困境的基礎性原因。而不得不面對的是，這一供需失衡可能短時期內無法根本性扭轉。

徐崇勇以上海為例分享了一組數據：2017年，上海人均GDP已經接近2萬美元。根據國際經驗，人均GDP進入5000美元后，醫療服務需求特別是高品質醫療服務需求進入一個快速上升階段。而從上海的醫療機構統計數據來看，不管是住院服務人次還是門急診服務人次，確實都隨著上海人均GDP同步增長（包括了外地病人）。

但另一方面，不管是衛生機構床位數、醫院總床位數，還是三甲醫院床位數，增長速度都滯后于人均GDP增長速度。雖然可以靠床位周轉率的提高緩解了床位資源配置不足問題，但是床位周轉率過快會導致很多問題，有可能會以犧牲質量為代價。

一個明顯的例子是，近年來，全國各地多次傳出“醫保住院超過15天，需要參保人出院或轉院”的爆料，雖然醫保部門已經多次辟謠，從某種程度上可見在實踐中患者對強制出院決定的不滿。

《柳葉刀》近日首次刊發了全球低質量醫療系統研究結果，也表明“低質量的醫療服務比醫療資源匱乏為禍更甚”。這份研究顯示，在中低收入國家里，每年預計有500多萬人死于低質量的醫療服務。目前的醫療系統中低質量醫療服務導致的死亡人數，已遠超過了醫療資源匱乏而造成的死亡人數。全球范圍內，由于低質量醫療服務所造成的患者死亡多達800多萬人，導致直接經濟損失高達6萬億美元。

徐崇勇直言，醫療體制機制改革要想獲得成功，必須建立在兩大基石之上：一是醫療資源。如果離開充分、優質的醫療資源配置支撐，通過體制機制改革來解決中國的醫療問題，那是巧婦難為無米之炊。二是行業管理。如果沒有強有力的行業管理支撐，沒有管理制度的執行落地，一切體制機制改革都是夢幻泡影。“很遺憾的是，當前我們解決問題的邏輯一定程度上忽視了這兩大基礎性問題。當前，有必要再深入反思一下：當前醫療困境的主要矛盾到底是醫療體制機制問題，還是醫療資源配置和行業管理未能同步跟進的問題。”

據此，徐崇勇認為長期的醫療服務供需失衡一定會導致供方市場現象，比如，看病難、看病貴等醫療供方占主導地位的種種問題。

面對不完美的制度該怎么辦？

徐崇勇強調，自己并不是認為醫療困境與當前醫療衛生制度無關，醫療制度當然是導致醫療困境的一個很重要原因，“但相對于醫療服務的供需失衡，恐怕不是根本的原因。”

在談及醫療體制機制問題時，徐崇勇有一段感性卻精彩的表述。

人類歷史上從來就不存在一個完美的醫療制度，現在不會有、未來也不會有。醫療制度有缺陷是正常的，這并不可怕，可怕的是總想設計完美制度，總想去推倒重來。宏觀制度是所有參與者博弈的結果、是歷史演變的結果，尊重歷史選擇就是維護人民的利益。一個國家的醫療制度是歷史選擇的結果，是智慧的沉淀，而不是任人打扮的小姑娘。不完美的醫療制度不是用來顛覆的，而是需要通過加強行業管理去彌補的，否則還需要政府干嘛？還需要行業管理者干嘛？制度必須穩定、可預期，否則將是行業之殤、人民之殤。

徐崇勇認為，相較動輒改弦更張制度設計，承認不完美制度存在的合理性，通過加強醫療行業管理，嚴格執行管理制度是當下更重要的事情，“醫療行業管理是當前醫療領域的稀缺品。”

徐崇勇還提及了北京上海等一線城市普遍面臨的一個醫療困境：2017年，上海首次超過北京，成為外來人員就醫首選的城市。這也給上海醫療管理部門帶來了更高的挑戰。“在醫療資源規劃上，我們不僅要考慮上海居民的需求，還要考慮我們的城市定位帶來的醫療需求。特別是我們的發展進入了高質量發展階段，要更加強調醫療發展的質量因素，要加強優質醫療資源的供給。”

不應把醫改當做名利場

徐崇勇在當天的演講中，特別強調了一個觀點醫改不能為了改革而改革，醫改不應該成為名利場。

徐崇勇坦言自己有兩個擔心：一是擔心出現以醫改為職業的利益群體。很容易出現為醫改而醫改、醫改擴大化等現象，“這是有先例的”。二是擔心頻繁出現“XX”模式。

事實上，近年來，中國各地涌現的“醫改明星”并不少。一些地方模式也都曾各領風騷三五天，還有不少輿論支持將一些地方醫改成功的經驗在全國進行復制推廣。

但中國的國情，是地區差異特別大，不管是經濟還是文化方面，復制推廣是很難的一件事。徐崇勇直言，“學習借鑒世界先進經驗也是如此，世界上根本不存在統一可復制的經驗，借鑒經驗必須是經濟社會政治文化的全面考察和研究，甚至細節的考察，但是現在這樣的考察者和研究者已經成為極少數，發出的聲音也被淹沒在推廣各種‘XX模式的巨大呼聲之中。”

徐崇勇最后表示，在政府財力有限的情況下，怎么辦？必須引入高質量醫療資源，發展高質量的醫療健康服務業，形成良性競爭的醫療市場，才能緩解醫療困境。