兇險性前置胎盤的手術止血治療

蒙文霞

【摘要】前置胎盤為妊娠晚期較常見的一種急重癥，其中又以兇險性前置胎盤病情最為危重，對母嬰影響最大。既往剖宮產病史是引發兇險性前置胎盤的重要因素，在在再次妊娠時若胎盤附著于前次剖宮產切口，極易引起胎盤植入，難以剝離，進而誘發產后大出血，危及孕婦生命安全。兇險性前置胎盤往往合并大出血，臨床治療一般以外科手術止血治療為主。但其手術止血方法較多，效果也不盡相同。基于此，本文查閱相關文獻，對手術止血方法作綜述，以為今后臨床治療本病提供相應的理論依據。

【關鍵詞】兇險性前置胎盤;產后大出血;手術止血

兇險性前置胎盤與單純的瘢痕子宮或者前置胎盤比較，胎盤植入的發生率明顯增高[1]。兇險性前置胎盤伴胎盤植入的剖宮產手術難度極大，極易導致難以控制的產后出血，引起失血性休克、彌散性血管內凝血等危及產婦生命，增加產婦輸血率及子宮切除率，是產科最具有挑戰性的疾病之一。兇險性前置胎盤剖宮產術中手術止血方法較多，現將手術止血方法做一綜述。

1 子宮切除術

兇險性前置胎盤，胎盤穿透性植入患者最經典的手術方法是進行子宮切除術。圍產期切除子宮，可減少產婦的術中出血、術后出血并降低相關并發癥的發生。圍產期子宮切除術，手術安全性較高。但其最嚴重的缺點是產婦終身失去了生育能力，給產婦造成了極大的生理創傷和心理負擔，是該種方法使用受限的主要原因[2]。兇險性前置胎盤合并胎盤植入者，穿透性植入、植入面積大、子宮收縮差、短時間內大量出血，數分鐘內出血>2000mL者，以及保守性手術治療效果不佳者，建議施行子宮全切術。

2 常見的保守型手術止血方法

2.1 宮腔填塞術

包括宮腔紗條填塞術和宮腔球囊填塞術兩種方法，其止血原理：增加宮腔壓力，當壓力超過子宮動脈壓時阻止動脈出血;直接壓迫子宮內膜表面靜脈血竇;擴張宮腔，壓迫刺激肌層反射性促進子宮收縮。宮腔填塞術適用于子宮異常出血，原因不明的不孕癥，多次習慣性流產和多次妊娠失敗，子宮粘連等。禁忌于機型盆腔感染，大量出血，子宮穿孔術和子宮修補術等，優勢是對子宮傷害小，出血少，恢復快。

（1）宮腔紗條填塞術：宮腔紗條填塞是傳統壓迫止血法。填塞紗布時，使用卵圓鉗將紗布一端經宮頸送至陰道內2-3cm。觀察有無活動性出血，縫合子宮時需逐層仔細縫合，避免將紗布縫合入手術創面。宮腔填塞紗條是傳統壓迫止血法，具有經濟、簡單易操作的特點，其缺點是感染和填塞程度不易控制，如果填塞不緊，因紗布吸血而發生隱匿性出血，若填塞過緊有可能損傷子宮。

（2）宮腔球囊填塞術：近年來宮腔球囊填塞得到了廣泛的應用，它能更好的適應宮腔形狀，球囊有容量規定減少子宮損傷，并有引流管觀察出血量，有文獻報道止血成功率高達86%。填塞時從子宮切口將球囊放置于宮腔，末端塞入宮頸，助手經陰道端注入無菌生理鹽水（生理鹽水總量<500mL），使之產生一定壓力并向下牽拉進一步壓迫止血，觀察有效止血后再縫合子宮切口。24-48h后從陰道取出球囊。對于胎盤植入淺、胎盤剝離出血面經縫合止血或者合并子宮收縮乏力經過促宮縮治療后宮腔仍有廣泛滲血者，可考慮使用宮腔球囊填塞壓迫止血。

2.2 胎盤完整切除后子宮重建成型術

該類型手術患者，在術前需進行特定的影像學檢查對胎盤位置進行定位。術中將手術切口位置定位于胎盤上緣，避免觸動胎盤。術中注意將膀胱充分下推，避免損傷。切除未剝離的胎盤以及其所附著的子宮壁，后進行子宮重建成型術。完整切除胎盤后，行子宮重建成型術不適于胎盤侵入宮頸或者子宮側壁的患者。

2.3 局部縫合止血術

局部縫合止血術適用于胎盤植入面積小、植入淺、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少、生命征平穩的產婦。缺點是如果胎盤植入子宮下段近宮頸毗鄰膀胱則不易暴露出血部位，子宮下段血竇開放出血兇猛術野暴露不清可增加手術難度及出血量，如果局部有粘連，分離止血過程中極易損傷膀胱及輸尿管。

（1）局部“8”字縫扎術：在子宮出血部位采用“8”縫扎法進行止血，保證縫扎的范圍超出整個出血灶的范圍為佳。

（2）植入部分楔形切除縫合術：該類型手術適用于胎盤植入深度在子宮肌層2/3以內患者，一般不超過8cm。

（3）子宮下段及宮頸前壁縱向切開局部縫扎止血術：該類型手術，適用于出血部位較低的患者，一般在宮頸管內較低部位。出血灶位置較低，才可在直視下對出血灶進行局部縫扎止血。該手術方法具體操作步驟為，子宮充分暴露后，以兩把卵圓鉗將子宮切開下緣上提，在膀胱反折腹膜至陰道前穹窿段進行充分的銳性分離;充分分離子宮后，自子宮切口下緣正中向下縱行剪開宮頸前壁以及子宮下段，使得出血灶充分暴露對出血灶局部進行縫合，縫合方式有“8”字縫合法、連續縫合法以及間斷縫合法;最后，確保出血灶止血成功后，再從下到上連續縫合宮頸前壁及子宮下段的切口，采用常規方法縫合剖宮產子宮切口。

（4）止血帶捆綁下行子宮下段環形蝶式縫扎術：當胎兒取出后，注射縮宮素和卡前列腺素氨丁三醇增強子宮收縮。上提子宮，下推膀胱，保證兩者之間具有足夠的距離，一般為3cm為宜。將止血帶，從后向前繞子宮一周，在子宮切口下方進行捆綁，暫時性阻斷子宮血管、骨盆漏斗韌帶等一切子宮的血液供應。胎兒取出，胎盤處理后再于子宮下段行環形蝶式縫扎術。根據患者的不同情況，可選擇子宮前壁外側或子宮下段宮腔進行蝶式縫扎術。蝶式縫扎術具體方法為，選擇子宮肌層較厚部位，從右側后方向前貫穿進針，避過薄弱部位出針。兩次進針的間距以與出針點一半距離為宜。如此反復反折進出針，達到子宮前壁重疊效果后，在子宮后壁打結。縫扎完成后，松開捆綁的止血帶。

2.4 子宮下段環扎術

術中使得子宮下段充分暴露在手術視野，采用l號可吸收線于子宮切口下lcm子宮右側緣3cm處進針，采用間斷縫合的方法，沿著子宮切口下方以3cm左右的針距進行縫合，直至子宮左側緣3cm左右，再經子宮切口下lcm處出針。保證進出針均在子宮切口下lcm處。l號可吸收線出針后，避開血管穿透左側闊韌帶繞向子宮后壁，同前壁水平一致，向右側端間斷縫合2針。再穿透右側闊韌帶繞向前壁，與原縫合線用力拉緊打結，環扎壓迫子宮下段，即完成子宮下段環扎術。子宮下段環扎術，能迅速有效的止血，操作簡單，安全性較高，對手術技術的要求不高，手術后不會并發嚴重并發癥，且能保留子宮的正常功能，臨床應用較為廣泛。

2.5 子宮動脈及相關血管結扎術

Waters于1952年首次將子宮動脈結扎術用于產后大出血治療，此后該技術得到推廣并發展為宮旁血管結扎術。結扎子宮動脈能快速中斷子宮血供，子宮肌壁因缺血而加強收縮止血，同時子宮的供血存在側支循環網絡，術后側支循環的建立使子宮不會缺血壞死而影響再生育功能。子宮動脈結扎分為子宮動脈主干結扎和子宮動脈上行支結扎。子宮動脈上行支供應子宮體部的血運，因此對于子宮下段和宮頸（由子宮動脈下行支供應）出血的止血效果不如結扎子宮動脈主干，但是主干結扎需要打開后腹膜，其位置與輸尿管、膀胱、腸管相鄰，子宮峽部及宮旁具有豐富的血管網及靜脈叢，如果不熟悉局部解剖、不具備良好的手術技巧或局部組織黏連，出血多導致術野不清晰，往往誤傷血管或周圍組織器官。子宮動脈及相關血管結扎術適用于前置胎盤剖宮產胎盤剝里面出血時。

（1）子宮動脈結扎術：充分下推膀胱，將子宮朝向一側牽拉，在子宮切口下方2-3 cm處進第一針針，從前向后穿過子宮肌層，再反向從后向前穿過闊韌帶，打結進而讓阻斷子宮動脈上行的分支血管。在第一針下方3cm左右進第二針，從后向前經主韌帶出針，打結，阻斷供應子宮下段及一部分宮頸的血管。

（2）子宮動脈上行支結扎術：胎兒娩出后，用卵圓鉗提拉子宮，下推膀胱反折腹膜。將無血管區充分暴露，查找子宮動脈上行支。選用大號圓針從前向后穿過子宮肌層，再從后至前穿過闊韌帶，出針打結。在結扎過程中，要避開血管、輸尿管，避免損傷。結扎完畢后，應常規處理好胎盤。相關研究報道，兇險性前置胎盤行子宮動脈上行支結扎后，能明顯降低產婦的出血量，降低子宮切除率。

（3）雙側子宮動脈下行支結扎術。手術方法：采用兩把卵圓鉗分別鉗夾宮頸兩側，以1/0可吸收線在宮頸2點～4點，8點～10點各縫扎l針。盡量靠近穹窿處，注意縫上大部分宮頸組織，而不穿透宮頸內膜。

兇險性前置胎盤是一種十分兇險的妊娠并發癥，治療上強調建立標準化多學科管理團隊和操作流程，術前充分進行風險評估，處理方案注意個體化，重視圍術期處理，術中根據具體情況靈活應用各種止血方法;對于兇險性前置胎盤合并胎盤植入且術前考慮穿透性植入、植入面積大者應于剖宮產術前使用介入治療以降低孕產婦出血量，改善母兒結局。

參考文獻

[1]李艷，陳春梅，羅丹，查莉，魏素梅，介入術聯合宮腔球囊在減少兇險性前置胎盤剖宮產術中出血的應用[J].四川醫學，2015，10：1426-1429.

[2]劉雁，郭曉玲，曾萌等，兇險型前置胎盤并胎盤植入的診治研究[J].中華產科急救電子雜志，2013，2 （01）：31-33.