遠(yuǎn)紅外理療聯(lián)合尿激酶在血液透析患者內(nèi)瘺閉塞中的療效觀察

王賀麗

【摘要】目的：探討遠(yuǎn)紅外理療聯(lián)合尿激酶在血液透析患者內(nèi)瘺閉塞中的療效。方法：對(duì)25例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性閉塞患者在多普勒超聲檢測(cè)血栓部位及范圍后進(jìn)行定位，采用遠(yuǎn)紅外理療儀照射聯(lián)合尿激酶溶栓，并觀察患者內(nèi)瘺的再通情況、凝血功能及內(nèi)瘺處皮膚情況，全身有無(wú)出血傾向。結(jié)果：25例次內(nèi)瘺經(jīng)治療后3天內(nèi)，23例內(nèi)瘺恢復(fù)再通，成功率達(dá)92%，且超聲顯示殘余附壁血栓減少，患者無(wú)出血及穿刺處滲血無(wú)增加。結(jié)論：采用遠(yuǎn)紅外理療聯(lián)合尿激酶治療血液透析患者內(nèi)瘺閉塞再通成功率高，安全，無(wú)出血和燙傷等副作用，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】遠(yuǎn)紅外理療;尿激酶;血液透析患者;急性內(nèi)瘺閉塞;溶栓

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最常用的血管通路，是維持性血液透析患者的生命線[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命及質(zhì)量直接關(guān)系到透析患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間[2]。然而由于多種原因造成內(nèi)瘺閉塞，給患者帶來(lái)手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其中，血栓形成是血透患者內(nèi)瘺失功的主要原因‘3]。還有其他誘因如血管自身?xiàng)l件差、高齡、糖尿病、反復(fù)靜脈穿刺、手術(shù)損傷、局部壓迫不當(dāng)、內(nèi)瘺受壓、過(guò)度脫水、低血壓、局部感染、血液高凝、靜脈內(nèi)膜增生等等。對(duì)于如何減少這些誘因，如何避免內(nèi)瘺失功，如何延長(zhǎng)患者內(nèi)瘺的使用壽命，進(jìn)而延長(zhǎng)血液透析患者的生存期限一直是我們護(hù)理工作者研究和探索的課題。本文應(yīng)用遠(yuǎn)紅外理療聯(lián)合尿激酶對(duì)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性血栓（24小時(shí)內(nèi)）效果顯著，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月有25例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性閉塞患者，閉塞原因?yàn)檠ㄐ纬桑懦蜓軆?nèi)膜增生引起的非血栓性內(nèi)瘺閉塞。其中男15例，女10例，年齡27～65歲，平均48.5歲，患者內(nèi)瘺均為橈動(dòng)脈與頭靜脈端側(cè)吻合。其中，原發(fā)疾病為糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎8例，高血壓腎病5例，多囊腎2例。內(nèi)瘺使用時(shí)間為2-96月不等。所有患者凝血功能均正常，醫(yī)生在溶栓前均詳細(xì)告知溶栓可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者內(nèi)瘺閉塞后經(jīng)血管彩超確定閉塞原因?yàn)檠ㄐ纬刹⒋_定血栓位置，選擇內(nèi)瘺血栓的動(dòng)脈側(cè)距血栓1.5-2.Ocm處穿刺進(jìn)針，針尖朝向內(nèi)瘺側(cè)，遵醫(yī)囑予尿激酶25萬(wàn)用生理鹽水稀釋后30分鐘推完，再用尿激酶25萬(wàn)u加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至50ml，微量泵緩慢靜推3～4h，同時(shí)用藥期間聯(lián)合遠(yuǎn)紅外理療，遠(yuǎn)紅外理療儀與照射部位距離由理療儀本身配備的支撐桿判斷，約20cm，每次照射約40分鐘。對(duì)于合并糖尿病、老年人等血液透析患者因末梢感覺(jué)障礙，距離可稍大些，并及時(shí)觀察，避免灼傷。同時(shí)注意使用遠(yuǎn)紅外理療儀時(shí)患者照射部位需要完全裸露，直接照射動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓處。連續(xù)給藥及照射后3d，復(fù)查血管彩超定位，明確血栓的溶解情況及內(nèi)瘺管徑情況。治療期間監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其血壓波動(dòng)，觀察患者意識(shí)，密切監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺血管雜音恢復(fù)情況，觀察內(nèi)瘺局部有無(wú)皮下出血、有無(wú)牙齦出血、鼻衄及大小便出血等情況。

1.3 療效判斷有效

經(jīng)多普勒彩色超聲檢查并確定血栓減少或消失，內(nèi)瘺雜音增強(qiáng)、范圍擴(kuò)大，透析中血流量能達(dá)>200mL/min，能至少完成一次正常透析;無(wú)效：尿激酶聯(lián)合遠(yuǎn)紅外治療3天后內(nèi)瘺雜音仍未聞及血管雜音，彩色多普勒超聲檢查瘺吻合口直徑及血流量，瘺口直徑<1.0為狹窄，內(nèi)瘺血流量不足且血管硬化，無(wú)法完成透析。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性閉塞經(jīng)尿激酶溶栓聯(lián)合遠(yuǎn)紅外理療25例次，23例次在3-72小時(shí)再通，平均31.2h，內(nèi)瘺再通率達(dá)92%，2例患者經(jīng)72h溶栓失敗后改為行內(nèi)瘺修復(fù)手術(shù)治療。

2.2 不良反應(yīng)

25例均未出現(xiàn)肢體腫脹現(xiàn)象及栓塞現(xiàn)象，內(nèi)瘺照射處均無(wú)紅腫、無(wú)燙傷、患者無(wú)出血，凝血功能正常。

2.3 內(nèi)瘺閉塞原因分析

25例次內(nèi)瘺閉塞7例次為透析當(dāng)日出現(xiàn)，3例次與超濾量過(guò)多過(guò)快有關(guān)，l例與腹瀉脫水有關(guān)，其余14例次均在透析次日或透析前出現(xiàn)，具體原因不詳。

2.4 內(nèi)瘺閉塞前臨床表現(xiàn)

25例次內(nèi)瘺閉塞患者中48%（12/25）患者主訴內(nèi)瘺吻合口疼痛，或伴有血管處硬結(jié)，其余患者無(wú)自我感覺(jué)癥狀，內(nèi)瘺震顫未觸及來(lái)醫(yī)院就診。

3 討論

足夠的內(nèi)瘺血流量是維持性血液透析患者透析充分的根本保證[4]。內(nèi)瘺閉塞可致內(nèi)瘺血流量不足，導(dǎo)致血液透析治療無(wú)法正常進(jìn)行。其發(fā)生的原因主要為血管自身?xiàng)l件差、高齡、糖尿病、反復(fù)血管穿刺等導(dǎo)致血管硬化和破壞，手術(shù)問(wèn)題，血液高凝，局部感染，超濾過(guò)多過(guò)快，血液急劇濃縮，低血壓，血流緩慢，應(yīng)用紅細(xì)胞生成素（EPO）使血紅蛋白升高，止血壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和用力過(guò)大等[5]。一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞，需要鑒別內(nèi)瘺非血栓性狹窄或血栓形成，內(nèi)瘺非血栓性狹窄，主要表現(xiàn)是內(nèi)瘺血流量逐漸不足，最終可導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞完全;而內(nèi)瘺血栓形成一般較快，表現(xiàn)為透析后突然震顫消失或僅為動(dòng)脈搏動(dòng)，通過(guò)彩色多普勒超聲可確定血栓形成及血栓長(zhǎng)度。有研究認(rèn)為溶栓療法應(yīng)該為內(nèi)瘺血栓形成的首選治療方法，而且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的再通與內(nèi)瘺閉塞的時(shí)間有關(guān)，盡早溶栓是治療的關(guān)鍵[6]。血栓形成的早期可以溶栓再通，但若血栓形成時(shí)間越長(zhǎng)，則溶栓效果越差。護(hù)理工作中我們要指導(dǎo)患者內(nèi)瘺的注意事項(xiàng)，主要包括內(nèi)瘺肢體應(yīng)盡量不負(fù)重、不碰撞、遠(yuǎn)離尖利物品，同時(shí)囑患者觸摸內(nèi)瘺震顫及聽(tīng)診血管雜音314次/d，觀察內(nèi)瘺通暢情況及做好內(nèi)瘺的自我檢測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞，及時(shí)就醫(yī)。就醫(yī)后一旦判斷內(nèi)瘺有血栓形成，立刻行彩色多普勒超聲檢查，因彩色多普勒超聲檢查是初步判定內(nèi)瘺血栓形成部位的有效手段[7，8]，為選擇尿激酶溶栓部位和遠(yuǎn)紅外照射部位提供依據(jù)。遠(yuǎn)紅外理療是一種簡(jiǎn)單、方便、非侵入性的治療方式，它能減少單核細(xì)胞粘附于血管內(nèi)皮，減少炎癥反應(yīng)，減少血管內(nèi)皮因炎癥所造成的增生，同時(shí)能改善血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量及通暢率。另外，尿激酶溶栓治療的并發(fā)癥較少，有研究顯示有效溶解微小血栓且對(duì)全身纖溶活性無(wú)明顯影響，具有選擇性溶解血栓的特性。尿激酶溶栓的常見(jiàn)并發(fā)癥為局部出血及肺腦梗塞較少見(jiàn)，說(shuō)明尿激酶局部溶栓治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的劑量也是安全的。故采用遠(yuǎn)紅外理療聯(lián)合尿激酶治療血液透析患者不僅內(nèi)瘺閉塞再通率高，而且安全，無(wú)出血和燙傷等副作用。

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