口腔腫瘤患者術(shù)后經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開的臨床護(hù)理

黃雅君

【摘要】目的：總結(jié)和探討口腔腫瘤患者術(shù)后經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開臨床護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和方法。方法：對(duì)41例口腔腫瘤患者術(shù)后進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開，總結(jié)氣管切開術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的配合及護(hù)理。結(jié)果：通過精心的配合和護(hù)理，41例患者均順利完成氣切，術(shù)后恢復(fù)良好，無一例因護(hù)理導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：優(yōu)質(zhì)的護(hù)理可以提高微創(chuàng)氣管切開的安全和效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】口腔腫瘤;臨床護(hù)理;經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開

口腔腫瘤手術(shù)一般創(chuàng)傷比較大，常常同時(shí)進(jìn)行游離瓣的修復(fù)，術(shù)后很容易發(fā)生出血和腫脹，由于病灶在口腔內(nèi)，出血和腫脹會(huì)導(dǎo)致上呼吸道的堵塞[1]，危及到患者的生命安全，因此臨床上經(jīng)常選擇氣管切開來避免出血和腫脹帶來的風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)的氣管切開由于創(chuàng)傷大、出血多、操作時(shí)間長(zhǎng)及并發(fā)癥多等缺點(diǎn)逐漸被經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開取代。經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開是近年來微創(chuàng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展起來的一項(xiàng)新的技術(shù)，有效的預(yù)防了呼吸道梗阻帶來的危害，而且該方法操作簡(jiǎn)便、快速、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在很多學(xué)科進(jìn)行了推廣[2]。現(xiàn)總結(jié)我院自2014年1月年至2016年12月開展的41例微創(chuàng)氣管切開的病例的配合及護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月期間在我院進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開的口腔腫瘤患者41例，其中男27例，女14例，年齡在3 5-76歲，平均59±4.3歲，41例患者中舌癌18例，頰癌13例，牙齦癌6例，口底癌4例，所有患者均進(jìn)行了游離皮瓣或者臨近皮瓣的修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，頭后仰，肩部墊高，使頸部充分伸展，暴露氣管標(biāo)記;常規(guī)消毒鋪巾，在第2～3氣管環(huán)之間進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，并向氣管內(nèi)快速推2%利多卡因2ml進(jìn)行氣管內(nèi)表面麻醉;在2～3氣管環(huán)之間的皮膚做1～1.5cm的橫切口，以穿刺針垂直進(jìn)針，回抽空氣確認(rèn)在氣管后拔出針芯，將套管針尾端略向頭部?jī)A斜，植入引導(dǎo)絲，拔出套管針，將擴(kuò)張器依次沿引導(dǎo)絲擴(kuò)張皮下到氣管前壁，繼續(xù)鈍性擴(kuò)張皮下組織和氣管間隙到一定程度，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下植入氣管切開導(dǎo)管，然后拔出管芯和導(dǎo)絲，確定在氣管內(nèi)，進(jìn)行止血、固定和吸痰，連接麻醉機(jī)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

術(shù)前充分的心理護(hù)理對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后的配合非常重要。耐心的告知患者及家屬氣管切開的方法和必要性，解釋經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開的優(yōu)點(diǎn)，可以陳述以前成功的病例，簡(jiǎn)單的讓病人了解氣管切開的操作過程，讓患者能夠相信并接受[3]。告訴家人及患者需要配合和術(shù)后的注意事項(xiàng)，獲的家人和患者的配合，有利于患者的康復(fù)。

2.2 手術(shù)的準(zhǔn)備和配合

（1）口腔腫瘤患者氣管切開一般選擇在手術(shù)結(jié)束后麻醉蘇醒期進(jìn)行，在氣切過程中既要進(jìn)行呼吸的恢復(fù)，又要維持患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，做好氣切過程中的各項(xiàng)心電監(jiān)護(hù)，包括血壓、脈搏、血氧飽和度、麻醉深度和心電圖等。

（2）物品的準(zhǔn)備：吸引器、吸痰管、持針器、消毒碘伏、局麻藥和氣管切開插管包內(nèi)有氣管切開插管，引導(dǎo)絲、消毒單、手術(shù)刀片、氣管擴(kuò)張鉗、各種型號(hào)的創(chuàng)面擴(kuò)張器等。

（3）清理患者鼻腔、口腔和氣管內(nèi)的分泌物及傷口分泌物。

（4）配合醫(yī)生評(píng)估患者氣管切開的困難程度，給患者肩下墊枕，充分暴露患者頸部鄭中的氣管位置，在2～4氣管環(huán)處進(jìn)行穿刺部位的定位，避開頸部清掃的切口，避免引起傷口漏氣。熟悉操作步驟和器械，密切觀察醫(yī)生的操作過程，準(zhǔn)確和熟練地傳遞手術(shù)所需物品，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

（5）通過呼吸的氣流或者呼吸末C02的波形來判斷氣管導(dǎo)管的位置，清除氣管內(nèi)分泌物，將氣管導(dǎo)管進(jìn)行固定。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 觀察和監(jiān)護(hù)

密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并記錄各項(xiàng)指標(biāo)，包括血壓、心率、血樣飽和度、心電圖、呼吸頻率和潮氣量等;觀察氣管切口的滲血情況，觀察患者有無呼吸道堵塞、皮下氣腫和血腫、氣胸和食管氣管瘺等并發(fā)癥，對(duì)異常情況要及時(shí)準(zhǔn)確的記錄并向醫(yī)生報(bào)告處理;關(guān)注患者有無煩躁、焦慮等癥狀，給予安撫和解釋，對(duì)不能配合的患者可給咪達(dá)唑侖、右美托咪定等進(jìn)行輔助，使患者處在安靜狀態(tài)。

2.3.2 氣管插管導(dǎo)管的護(hù)理

密切關(guān)注氣管導(dǎo)管的固定情況，防止氣管導(dǎo)管的意外脫出;對(duì)氣管導(dǎo)管的套囊進(jìn)行定時(shí)放氣和充氣，一般每2-4小時(shí)一次，套囊內(nèi)壓力控制在25cm H20以下，放氣后再充氣前間隔10分鐘左右，在放氣前要清理口鼻腔內(nèi)的分泌物和傷口滲出物，防止異物順氣管導(dǎo)管外壁進(jìn)入肺內(nèi);一般在氣切后24至48小時(shí)間進(jìn)行首次更換敷料，以后每天至少更換敷料一次，每次仔細(xì)觀察傷口情況，防止傷口感染。

2.3.3 呼吸道的護(hù)理

優(yōu)質(zhì)的呼吸道護(hù)理可以降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，有利于患者的早日康復(fù)。

（1）保證監(jiān)護(hù)病房舒適的環(huán)境，定期的消毒，保持室溫維持在22～25℃，相對(duì)濕度在50%～70%。

（2）排痰護(hù)理，對(duì)呼吸道有痰的患者，鼓勵(lì)患者自己將痰咳出來，可以避免氣管導(dǎo)管吸痰造成的痛苦和增加的肺部感染幾率;對(duì)于不能自己咳痰的患者，可以用吸痰管輔助患者將痰吸出，要選擇合適的吸痰管，要有一定的深度，避免呼吸道深部的分泌物不能充分的吸干凈，從而形成痰痂堵塞呼吸道;吸痰時(shí)要禁止暴力，避免氣管粘膜的損傷，每次吸痰時(shí)間在10秒以內(nèi)，吸痰次數(shù)不要太頻繁，在患者感覺有痰時(shí)再輔助吸痰。吸痰時(shí)要密切關(guān)注患者自身的感受和監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，有異常情況立即停止吸痰并給予吸氧。

（3）氣道的濕化和沖洗，良好的濕化氣道護(hù)理可以降低痰液的粘稠度，有利于痰的排除，避免了痰痂的形成和呼吸道的堵塞[4]。可以利用輸液泵將0.5%的氯化鈉濕化液持續(xù)滴到氣管內(nèi)，速度一般在4 - 10ml/h，根據(jù)患者分泌物的量和性質(zhì)調(diào)節(jié)速度;需要配合常規(guī)的霧化，霧化液內(nèi)可根據(jù)患者情況配有抗生素、激素等藥物，一般2～3次/天;對(duì)于形成痰痂和痰液非常粘稠的患者，可給與2～5ml的生理鹽水用注射器進(jìn)行呼吸道的清洗，及使用吸痰管將分泌物和沖洗液吸干凈。

3 結(jié)果

通過精心的配合和護(hù)理，41例患者均順利完成氣切，手術(shù)時(shí)間5-13分鐘，平均8.7±1.9分鐘。手術(shù)創(chuàng)傷比較小，無大出血、窒息、缺氧、氣管食管瘺和氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，2例患者傷口有少量滲血，壓迫數(shù)分鐘后止血。患者術(shù)后恢復(fù)良好，無一例因護(hù)理導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

口腔內(nèi)腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷比較大，位置靠近上呼吸道，術(shù)后的水腫、出血和修復(fù)的瓣都會(huì)影響到患者的呼吸，嚴(yán)重的可能堵塞呼吸道，危及到患者的生命安全。因此，術(shù)后氣管切開來預(yù)防呼吸道阻塞己成為口腔腫瘤手術(shù)常用的方法[5]。傳統(tǒng)的氣管切開主要是有外科醫(yī)生操作，切口和創(chuàng)傷比較大，操作時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)短頸肥胖的的患者暴露氣管困難，恢復(fù)時(shí)間久，不利于患者的康復(fù)，也增加了術(shù)后護(hù)理的時(shí)間和工作量。由于切口比較大，回復(fù)后疤痕很明顯，在氣切時(shí)需要切斷切管環(huán)，在術(shù)后容易造成氣管的狹窄。經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開皮膚切口比較下，約1～1.5cm，恢復(fù)后傷口相對(duì)美觀;用穿刺針進(jìn)行定位，位置準(zhǔn)確，借助引導(dǎo)絲和專用擴(kuò)張鉗進(jìn)行鈍性分離，避免了損傷周圍血管和甲狀腺的風(fēng)險(xiǎn)，也減輕了對(duì)氣管前壁各層組織、血管、神經(jīng)和氣管環(huán)的損傷，減少了傷口出血量;由于定位明確，創(chuàng)傷較小，因此，明顯降低了皮下氣腫、氣管食管瘺和肺部感染的發(fā)生率。對(duì)于術(shù)后護(hù)理，微創(chuàng)氣管切開技術(shù)相比傳統(tǒng)的氣管切開也有明顯的優(yōu)勢(shì)，不僅可以明顯的降低術(shù)后肺部感染、傷口滲血等并發(fā)癥，還可以減少患者的康復(fù)時(shí)間和創(chuàng)傷帶來的痛苦，縮短了患者的住院時(shí)間。

總之，在口腔腫瘤的手術(shù)中，經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開不僅可以解決術(shù)后呼吸道堵塞，相比較傳統(tǒng)的氣管切開，經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開在切口的美觀、創(chuàng)傷、出血、操作時(shí)間及降低并發(fā)癥方面都有著明顯的優(yōu)點(diǎn)，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理可以降低患者的術(shù)后并發(fā)癥，加速患者的康復(fù)。

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