鏡像心合并房間隔缺損患者的手術配合及護理

張蕾 韓小紅

【摘要】目的：總結鏡像心合并房間隔缺損患者的護理配合體會。方法：回顧我中心2017年1月至2017年12月期間收治的5例鏡像心合并房間隔缺損患者圍手術期護理體會。結論：根據鏡像心的患者一些特殊表現，采取對應的圍手術期護理措施，有利于手術的順利進行和患者的積極恢復。

【關鍵詞】鏡像心;房間隔缺損;手術配合;圍手術期護理

正常人的心臟位于左胸腔內，但是由于基因的改變，導致臨床一些患者的心臟出現于胸腔的右側，稱為“鏡像右位心”，此類患者多伴有，常伴有內臟轉位。它屬于先天性心臟病的一種，心臟的主要變化為左右心房反位、大動脈正常反位，但房室連接及心室與大動脈連接通常一致。其發生率為1/10 000-2/10 000，雖然很少合并心血管的畸形，發生率不足10%，但其合并房間隔缺損確實臨床常見的合并癥[1-2]。由于解剖的改變導致了此類患者手術過程有別于常規的心臟手術，此外，其圍手術期護理也存在一些特異方面。為此，對此類患者必須做好的充分的準備，我院成功了實施了5例此類患者并取得了良好的臨床效果，現將體會介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月至2017年12月收治的鏡像心合并房間隔缺損的5例患者為研究對象，其中男性患者3例，女性患者2例，平均年齡35.6±6.5歲，術前均經胸超聲和胸部CT證實了患者右位心并合并房間隔缺損，所以患者均痊愈出院。

2 術前準備

2.1 病人的準備

手術前一天到病房訪視病人，了解患者的基本情況，既往史、現病史、各種檢查結果，術前診斷，手術方式以及四肢活動，皮膚，靜脈血管情況等。向患者及家屬自我介紹，手術室的一般環境，詳細的做好解釋工作，耐心回答問題，消除或減輕患者的緊張感，做好心理護理。按醫囑給予強心、利尿、霧化、吸氧、營養心肌等治療，改善心功能，以增強手術耐受力;進手術室前需用留置針保持一條靜脈通道通暢，配備急救或麻醉前用藥。

2.2 設備器械及手術室環境的準備

手術當天根據手術方式選擇各種器械包，敷料包，縫線，用物，檢查各種儀器設備的完好運行正常，保證手術的順利進行。手術室的溫度設置在22℃-24℃，濕度在50%-60%，打開水溫箱及水溫毯水循環，溫度設置在37℃一38℃，細微環節的護理能有效降低患者對手術室的恐懼，以良好的心理狀態就接受手術里的各種護理醫療活動。

3 術中配合

3.1 巡回護士的配合

患者入手術室后，蓋上被子，注意保暖。與洗手護士嚴格按照手術室安全核查制度共同核對患者訊息，確認無誤后，麻醉護士連接心電監護，，巡回護士建立外周靜脈通路、評估皮膚情況。并協助麻醉醫生或麻醉護士建立動脈通路，監測有創血壓。協助洗手護士鋪無菌臺，提供各種無菌物品。麻醉醫生放好氣管插管，開放中心靜脈，監測中心靜脈壓。外科醫生在全身麻醉后，導尿并連接膀胱溫導線。手術開始后，巡回護士密切觀察患者生命體征，及手術進展，及時提供無菌物品，手術前，關心包前，關胸前和關胸后，與洗手護士共同清點縫針，紗布和器械等并記錄。

3.2 器械護士的配合

洗手穿無菌衣鋪無菌臺，整理無菌物品及器械，體外循環管道。協助醫生消毒、鋪無菌單，妥善固定電刀、吸引器（包括自體血回輸吸引管）等。再次嚴格按照手術室安全核查制度與手術醫生，麻醉醫師共同核對病人確認無誤后，開始手術。常規逐層切開皮膚，正中胸骨切口，先天性心臟病的常規探查是否存下其它畸形，確定無其它畸形后，著手建立體外循環，由于患者心臟異位，無法進行常規的上下腔插管，針對此問題，我們采取以下插管方式動脈插管仍為常規的動脈插管，靜脈插管我們選擇主肺動脈來建立體外循環。體外建立后，常規阻斷升主動脈，經主動脈根部順行灌注含血晶體停跳液（4：1），一般劑量為15-20ml.kg，待心臟停止電活動后，表面覆蓋冰泥，增加心肌保護效果[3]。手術入徑選擇為左心房，切開左心房一般可見房間隔缺損位置，同時探查無合并其它心內畸形后，選擇自體心包或者異種心包，裁剪合適的大小后，使用prone線連續縫合，縫合結束后，進行多次肺復張，檢查有無漏血并進行左心系統排氣，減少術后冠脈進氣的風險，提高心臟的復跳率，左后，關閉左心房，開放升主動脈阻斷鉗，待心臟成功復跳后，經食道超聲評估房間隔修補的情況，確定無殘余漏之后，逐步減少體外循環輔助量，待1 L/min后，停止體外循環，依次撤掉動脈靜脈插管，徹底止血，常規留置縱隔、心包兩根引流管，在心包關閉之前，器械護士配合巡回護士清點紗布、器械、縫針齊全方可關閉心包，再次徹底止血，利用不銹鋼鋼絲捆綁胸骨，待止血徹底后，器械護士配合巡回護士清點紗布、器械、縫針，如有縫針丟失，除了常規的記錄上報以外，應急診X線檢查，確保不在患者體內，保證患者權利，提高醫療治療，逐層縫合肌層、皮下組織及皮膚，敷料掩蓋胸部切口，確認一切后，配合麻醉醫師及主刀醫師安送重癥監護室，轉用途中注意患者的生命體征變化，在重癥監護室內，與管床護士做好患者的交接工作，告知患者的一般情況及手術過程，同時核查患者全身皮膚情況，確認無誤后在交接單上簽字后方可離開。同時器械護士處理各種污物，清洗器械，并按照相關規定完成器械的包裝工作。

4 術后護理

4.1 呼吸循環系統

術后積極維護心功能及循環系統的穩定對患者影響至深，此外，由于術中創面大，患者體液流失較大，故術后應改善組織灌注，同時積極預防內環境紊亂和控制心律失常的發生。此外，患者因術中麻醉、體外循環等因素會導致術后發生低心排出量綜合征，術后應使用各種血管活性藥物維持，同時減輕心臟前后負荷，維持肝腎功能的穩定。此外，呼吸系統功能的的檢測做好呼吸系統的管理是心臟術后的重要部分，為此在術后常規檢測胸片檢查，吸氧、霧化、吸痰等措施，促進患者肺功能穩定，爭取早日拔除氣管插管，減少患者重癥監護室的住院時間，減低感染風險[4]。

4.2 加強各種管道的護理

心臟手術由于創面大，導致術后出血的幾率很大。為此，術后應加強各類引流管的護理，提早的發現出血，對患者的預后有積極的作用。注意觀察引流瓶中引流液的性質和量：定時擠壓心包、縱隔引流管，30 min-60 min擠壓1次：若術后短期內引流量成人>200 mL/h，連續三個小時以上抑或短時間內有大量血性液體流出，提示患者可能存在活動性出血，應立即開胸探查術，如情況緊急，可行床邊開胸，同時應用血液自體回收儀，回收血液，經清洗后輸回患者體內，保證患者循環的穩定。

4.3 心理護理

隨著現在醫學模式的發展，護理模式也在更新其內容，除了常規的醫療護理以外，現在心理護理也獲得越來越多的重視。由于患者對心臟疾病的恐懼以及術后直接入重癥監護室，導致患者對重癥監護病房中陌生的環境和緊張的氛圍、手術帶來的創傷和痛苦以應激準備不足，會使患者產生焦慮、煩躁等不良心理情緒，在一定程度上影響了患者的治療依從性。為此，有效的心理護理是治療的重要輔助措施，聆聽他們的心聲：同時管床護士在病人清醒后應告知其手術很順利以及充分休息的必要性，多采用鼓勵性語言，增加患者配合治療活動的積極性，爭取早日回普通病房。

5 討論

因為此類患者的心臟位置與常人相佐，要求護士術前必須了解病情，充分估計手術的難度和可能出現的意外情況。此外，要求配合手術的器械護士有良好的專業知識技能，在手術過程中沉著冷靜，注意力高度集中，配合外科醫生完成手術過程及應對各種可能出現的意外情況，提高手術成功率。

參考文獻

[1]洪浪，陳再華，王洪等.鏡像右位心合并房間隔缺損介入封堵成功1例[J].臨床心血管病雜志，2010，26 （01）：7677.

[2]戴文莉，席耀明，陳靜.1例鏡面右位心二尖瓣置換術的配合[J].新疆醫科大學學報，2003 （04）： 412.

[3]肖立瓊，楊婷，丁黎黎.深、中度低溫停循環順行性腦灌注技術在成人主動脈夾層手術中的應用及比較[J].中華心胸血管雜志，2016，32 （08）： 478-481.

[4]陳莉，陳玉紅，馮萍等.1例鏡像右位心伴房間隔缺損及完全型肺靜脈異位引流病人的護理[J].全科護理，2015，13 （28）： 2867-2869.