腸內營養聯合益生菌在腸道圍手術期的應用

王智偉 崔君鵬 劉寶林

(中國醫科大學附屬盛京醫院膽道血管外科 遼寧 沈陽 110001)

如何找到一個合適的臨床途徑，讓患者在腸道圍手術期既能有效保護腸道粘膜的屏障功能，減少術后并發癥的發生率，又能使腸道盡快恢復消化吸收的功能是本課題研究的方向。在腸道手術的整個圍手術期中，由于必要的禁食、制酸劑及抗生素等諸多因素，可破壞患者腸道微生態穩定性，由此引起的腸道菌群失調已成為細菌易位及腸源性感染的最主要原因。[1]腸道術后諸如腹瀉，感染等并發癥大都直接或間接與腸道屏障功能紊有關。腸道屏障包括機械、生物、化學、免疫4個部分，任何一個部分受損，都可導致細菌或毒素異位。機械、化學、免疫3方面可通過傳統腸內營養（EN）來改善。但對于生物屏障，即腸道微生物的穩定缺乏積極作用。這給術后患者的康復帶來了一定的不確定因素。而腸道益生菌的作用之一就是加強腸道的生物屏障且經口補充益生菌為此實現此方法的唯一途徑。所以腸內營養聯合益生菌使得腸道屏障的四個部分都得到了充分有效的保障。本研究旨在評估腸內營養聯合益生菌在腸道圍手術期的應用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧2015年—2017年在本科住院的腸道手術患者91例，根據不同治療組理念的不同，將其分為傳統開腹組和腹腔鏡微創組下的免疫微生態組和傳統治療組。其中開腹對照組n=25,開腹實驗組n=21,腔鏡對照組n=27,腔鏡實驗組n=18。兩組患者均排除嚴重基礎疾病慢性病等。且兩組患者性別、年齡、術前營養狀態差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

開腹腔鏡兩組實驗組圍手術期準備采用的是傳統圍手術期準備+免疫微生態營養支持方案：

術前前3天第一天使用能全力（劑型為1kcal/ml）1000ml口服，術前第二第三天每天使用1500ml口服。同時加用整腸生+金雙歧。其中整腸生0.5g一日三次口服，金雙歧2g一日三次口服。余術前準備如下：術前晚口服聚乙二醇電解質散劑，術前常規禁食水8小時，胃腸減壓，術前30min預防性應用抗生素，備血。術后實驗組營養支持方案：手術當日給予腸外營養支持（機體正常需要能量的1/2），術后第一天起開始給予百普力400ml+400ml生理鹽水混合制劑，腸內營養輸液泵控制流速為25ml/h。術后第二天給予百普力750ml，腸內營養輸液泵控制流速為50ml/h術后第三天給予百普力1500ml，腸內營養輸液泵控制流速為75ml/h（注意輸入體內的營養液的溫度保持在37度左右）。術后至術后第3天每天能量不足的部分由腸外營養補足。術后第一天開始啟動EN的同時，加用整腸生+金雙歧。其中整腸生0.5g一日三次口服，金雙歧2g一日三次口服。飲食從流食、半流食、普食逐漸過渡。

開腹腔鏡兩組實驗組圍手術期準備采用的是傳統術前準備+傳統靜脈營養支持方案：

對照組術前3天開始流食，術前晚口服聚乙二醇電解質散劑，禁食水8小時，胃腸減壓，術前30min預防性應用抗生素，備血。術后采用PN支持方案，術后當日給予靜脈全腸外營養（“全合一”腸外營養制劑）至肛門排氣日停止，無口服益生菌。術后胃腸道功能恢復后開始飲水→流食→半流食→普食。

觀察指標：

（1）實驗室檢測

分別比較開腹及腔鏡兩組下的實驗組和對照組的免疫學指標：即術前和術后第1、3、5天的白細胞總數、中性粒細胞百分比，淋巴細胞計數。營養指標：即術前和術后第1、3、5天的血清白蛋白，谷丙轉氨酶，谷草轉氨酶。腸道菌群數量：術后首次排便時糞檢。

（2）臨床一般癥狀和并發癥的觀察

觀察項目：①術后首次排氣或排便時間②腹瀉的發生③術后并發癥：切口感染，吻合口瘺。

統計學方法:

數據處理使用SPSS20.0軟件，術前術后免疫指標、營養指標、其他臨床指標等用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。術后并發癥采用卡方檢驗比較組間差別。P＜0.05有統計學意義。

2.結果

2.1 免疫指標

術前開腹及腔鏡兩組下的實驗組和對照組的白細胞總數，中性粒細胞百分比，淋巴細胞水平差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后第1、3、5天實驗組和對照組患者白細胞水平均升高，組間比較對照組比實驗組升高的多，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后第5天其兩組的WBC水平均下降，且實驗組下降幅度更大于對照組（P＜0.05）。中性粒細胞百分比和淋巴細胞計數在各個時段均無顯著差異。(見表1表2)

表1 腸道手術圍手術期開腹組免疫指標

表2 腸道手術圍手術期腹腔鏡組免疫指標

2.2 營養指標

術前開腹及腔鏡兩組下的實驗組和對照組的血清白蛋白，肝功能水平差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第1、3、5天實驗組和對照組患者血清白蛋白水平均降低，組間比較對照組比實驗組降低的多，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后第1、3、5天實驗組和對照組患者肝功能指標均升高，組間比較對照組比實驗組升高的多，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表3表4）

表3 腸道手術圍手術期開腹組營養指標

表4 腸道手術圍手術期腹腔鏡組營養指標

組別 腹腔鏡 對照組（4）術前 術后第1天 術后第3天 術后第5天白蛋白(g/L)39.10±6.6721.32±3.1823.24±3.1724.27±3.48 ALT(U/L)22.30±25.9566.00±68.6536.76±40.4257.13±55.62 AST(U/L)23.67±13.0274.81±63.9555.58±40.8164.57±46.97

2.3 腸道菌群指標

術后開腹及腔鏡兩組下的實驗組和對照組的腸道菌群失調均有發生，實驗組的菌群失調少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 腸道圍手術期各組術后臨床觀察指標

2.4 臨床觀察結果

開腹及腔鏡兩組下的實驗組肛門排氣排便時間、術后住院時間均比對照組提前，兩組間比較差異有顯著性(P＜0.05)。實驗組腹瀉發生率較對照組降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。對照組且實驗組營養費用較對照組水平減少明顯差異有統計學意義(P＜0.05)。術后并發癥情況兩組均無吻合口漏等嚴重并發癥，無明顯差異（P＞0.05）。（見表5表6）

表6 各組術后排氣時間

3.討論

影響腸道術期患者預后的因素有很多，例如禁食、制酸劑及抗生素等許多因素，均可破壞腸道微生態的穩定。由此可以引發一些列問題，其中比較常見的為腸道定植菌菌群失調所引發的細菌易位及腸源性感染。腸道屏障功能共由4部分組成：腸黏膜上皮細胞、細胞間緊密連接與菌膜構成的機械屏障；腸道長駐菌與宿主微空間結構形成的相互依賴、相互作用的微生態屏障；由胃腸道分泌的胃酸、膽汁、各種消化酶、溶菌酶、黏多糖、糖蛋白和糖脂等化學物質構成的化學屏障和腸相關淋巴組織及其免疫活性產物構成的免疫屏障。[2]即機械、化學、免疫、生物這4個部分。其中任何一部分受損，都可以導致毒素細菌的易位。而這其中生物屏障這部分只能由外源性益生菌經口補充。所以在腸道圍手術期預防并發癥的發生這一環節，口服益生菌有其不可替代的地位。

針對于腸道的生物屏障功能，益生菌的具體作用概括如下：

加強粘膜屏障：腸道菌群和腸道粘膜共同構成一道保護屏障，阻止細菌、病毒和食物抗原的進入。益生菌是腸道正常菌群的優勢菌群，與腸道粘膜緊密結合構成腸道的生物屏障，抑制條件致病菌的過度生長及外來致病菌的入侵，從而維持腸道微生態平衡。

抗菌效應：經大量研究證實，益生菌可通過多種機制抑制腸道內常規有機體或潛在病原體的生長，包括降低腸腔內的PH，分泌益菌素、抑制細菌粘附與腸上皮細胞，減少腸腔內細菌易位等。

影響免疫系統：益生菌及其代謝產物能誘導產生干擾素，增加細胞分裂素，活化免疫細胞，促進免疫球蛋白的產生，提高機體免疫力。

本研究的開腹及腹腔鏡兩個組下面的實驗組術后1、3、5天的白細胞總數明顯低于對照組，且5天基本會恢復術前正常指標。從而表明術前+術后的免疫微生態營養可有效降低腸源性感染的風險。

抗腫瘤作用：益生菌通過抑制將前致癌物轉化為活性致癌物的細菌生長，直接抑制腫瘤的生長，或通過使結腸癌硝基還原酶、β2葡萄糖苷酸酶活性降低等方式抑制腫瘤的發生。

相較于益生菌獨有的生物屏障，腸內營養僅可以改善其余的機械、化學和免疫屏障。Bengmark于1998年提出了生態免疫營養的概念[3]，將二者結合起來，一方面使腸內營養的碳水化合物、谷氨酰胺，精氨酸、ω-3脂肪酸、RNA和氨基酸在小腸吸收；另一方面使腸道益生菌達到結腸，發揮其獨有的生物屏障作用。腸內免疫營養及益生菌的主要作用位置不同，二者對于腸道屏障的保護起到了一加一大于二的作用，二者缺一不可。

另外，益生菌對腸道菌群的作用概括如下：

（1）益生菌的定植拮抗作用

益生菌粘附在微絨毛的刷狀緣和粘膜層，從而不受腸蠕動的影響，這是最基本的條件。且各個益生菌的粘附方式不同[4]。

（2）抑制病原菌的作用

腸內的各種益生菌可以產生多種代謝產物，如乙酸、乳酸等酸性物質；親脂分子、過氧化氫等[5-7]，這些物質通常具有對腸道內的大腸埃希菌、沙門菌、鏈球菌等的殺菌或抑菌等作用。

（3）營養功能

益生菌產生的半乳糖苷酶等酶類可幫助分解上消化道未被充分水解吸收的營養物質，有助于宿主的進一步吸收和利用。[8]近年來，許多研究發現腸道菌群與各種疾病有相關性。例如：心腦血管疾病、肥胖、糖尿病、營養不良、炎癥性腸病、胃腸道癌癥、腸易激綜合征、肝硬化、慢性腎病、抗生素相關性腹瀉等。[9]腸道菌群失衡分為三度：（1）一度失衡，只能從細菌定量發現菌群變化，往往沒有臨床表現，可逆。（2）二度失衡，常表現為慢性腸炎或慢性痢疾。（3）三度失衡，即臨床意義的二重感染。腸道原籍細菌大部分被抑制，少數菌過度繁殖。此多與抗生素相關性腹瀉有關。[10]國內外大量研究表明，使用益生菌能有效降低抗生素相關性腹瀉的發病率，目前治療的益生菌主要有：雙歧桿菌、乳酸桿菌、酵母菌、鏈球菌、腸球菌、芽孢桿菌等。[11-15]

本研究的患者術后的腹瀉及菌群失調的發生率上，對照組明顯高于實驗組，經分析，差異有統計學意義。這說明，在腸道術后常規預防使用益生菌，很大程度上逆轉了臨床癥狀不明顯或尚未表現出來的一度和二度的腸道菌群失調，有利于腹瀉及菌群失調等并發癥的預防。

通過本實驗還表明，免疫微生態營養可以改善肝功能。兩個實驗組的ALT及AST水平升高均低于對照組，差異有統計學意義，且術后第5天基本恢復同術前。這提示免疫微生態對肝功能恢復有積極意義。在臨床研究中也證實，NAFLD患者口服3個月復合益生菌VSL#3后，不僅血清轉氨酶水平顯著下降，血清TNF-α和脂質過氧化終產物亦有降低[16]。長雙歧桿菌可以降低NAFLD患者的TNF-α、CRP、AST和血清內毒素水平[17]。保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌聯合使用可以顯著改善NAFLD患者ALT、AST和GGT水平[18]。雙歧桿菌三聯活菌膠囊也被證實可以降低患者ALT及γ-GT[19]。結合本實驗的臨床證據，免疫微生態不僅對于NAFLD患者可降低患者肝功能的損害，且對于各種腸道患者的術后肝功能的恢復也有利。

綜上，本研究的結果表明，在腸道圍手術期的處理上，腸內營養聯合益生菌即免疫微生態的臨床干預關系到患者的預后及并發癥的發生。它可以整體縮短患者住院時間，減少花費，控制感染，腹瀉等不良并發癥的發生，促進術后肝臟功能的恢復。且此項干預手段并不需要更多的人力及物力成本，無繁瑣手段，可在各個層次的醫院開展和普及，從而最大限度使患者受益。

正如表6所示:開腹及腹腔鏡組的術后肛門排氣排便時間、首次進食流質時間及術后住院時間實驗組均比對照組提前。兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

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