針刀松解夾脊穴配合深刺次髎穴治療腰椎間盤突出癥的療效分析*

葛明富,王柏卿,高 曦,王躍勝,房功喜

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

作為骨傷科臨床常見病、多發病之一的腰椎間盤突出癥，主要癥狀表現為腰部疼痛，多數患者伴單側或雙側下肢放射痛，甚至下肢有麻木感、燒灼感或冰冷感，由腰骶部向臀部放射，累及大腿后側、小腿后外側及踝關節、足背外側或足大拇指，少數患者腰部疼痛并不明顯，僅表現出下肢癥狀。小針刀療法是創新性的將中醫傳統的針灸針與現代外科手術刀有機結合起來的一種治療方法[1]，具有操作簡單方便、療效確切明顯、患者痛苦少、創傷小、副損傷少、并發癥少、風險低、安全系數高、費用低廉、患者樂于接受等優點，在腰椎間盤突出癥的臨床治療中卓有成效。筆者運用針刀松解夾脊穴配合深刺次髎穴治療腰椎間盤突出癥，收到了顯著療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共收集2015年1月—2016年7月期間在黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院骨傷四科門診就診的腰椎間盤突出癥患者60例，男性37例，女性23例,依據隨機數表隨機分成兩組，每組30例。誘發原因包括腰姿不正、彎腰勞累、外傷、受寒以及無明顯誘因者。通過對兩組患者性別、年齡、病程等方面進行比較，均P>0.05，無統計學意義，說明兩組患者性別、年齡、病程無明顯差異，組間具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況分析

1.2 診斷標準

依據《中醫病證診斷療效標準》[2]中相關內容進行擬定：①腰部有外力損傷史、長期過度負荷或感受風寒濕邪;②常發病于中青年;③腰痛、下肢坐骨神經放射樣疼痛，常在久坐、負重、彎腰、突然改變體位、腹壓增加時加重;④脊柱向患側或健側彎曲，腰椎生理曲度發生改變,病變腰椎棘突旁壓痛感和叩擊痛明顯，并延患側的大腿后側放射至小腿外側、足跟部或足背外側,腰椎各方向活動受限;⑤病變節段神經根所支配區域的皮膚常出現感覺異常(敏感或遲鈍)，病程長或病情重者受壓神經根所支配的肌肉常出現肌力下降，肌萎縮,直腿抬高試驗和加強試驗陽性,股神經牽拉試驗陽性,屈頸試驗陽性,仰臥挺腹試驗與肝頸靜脈壓迫試驗陽性,立位單腿翹足跟力減弱,膝、跟腱反射減弱或消失,跖屈肌力或趾背伸肌力減弱等體征;⑥X線攝片檢查：正位片示脊柱向患側或健側彎曲(視髓核突出的部位與神經根之間的關系不同而表現不同)，側位片示腰椎生理前凸變小或消失，椎體緣唇樣增生，病變椎間隙可變窄，相鄰椎體可見終板炎改變。CT或MR檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準者；②年齡24～ 65歲，性別不限；③具有自主行為能力，意識清楚，能夠配合醫務人員合作完成診療活動并收集所需的臨床資料;④簽署小針刀治療知情同意書，且能按醫生要求完成治療者。

1.4 排除標準

①同時伴腰椎滑脫患者；②腰椎間盤脫出患者；③腰椎結核、腫瘤患者；④同時合并有較重的心、腦、腎等多器官、多系統的基礎疾病病人；⑤不能配合醫生治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

針刀松解L2～L5夾脊穴及次髎穴。夾脊穴：位于L2～L5棘突下兩側，后正中線旁開0.5寸;次髎穴：骶部正對第2骶后孔處。術前要求患者閱讀針刀治療同意書并簽字。操作：患者充分暴露腰臀部皮膚，俯臥于治療床上，以雙側夾脊穴及次髎穴為治療點用龍膽紫記號筆標記，用0.75%碘伏無菌棉球以龍膽紫標記點為中心向四周進行常規消毒，鋪一次性無菌洞巾，以1%利多卡因1 mL局部浸潤麻醉，術者佩戴無菌帽、無菌口罩、無菌手套，術中嚴格遵守無菌操作規范，先以夾脊穴為治療點，右手持漢章牌Ⅰ型3號針刀，拇指與食指持針刀柄,中指扶于針刀身1/3靠近刀刃處，刀刃線與后正中線平行，針刀刀刃略向棘突方向傾斜，在接近標記時快速刺入皮膚1 cm左右，再緩慢進針至椎板后將針刀順時針旋轉90°，向后退0.5至1 cm斜向上至椎間孔黃韌帶處，患者會有酸脹等得氣感，在此附近由上到下進行連續快速松解5至8刀，在治療期間術者左手持無菌敷料對出血的針刀孔進行壓迫止血。再對次髎穴治療點進行治療，針尖略向內下方緩緩刺入，在進針約50～60 mm時?？色@酸脹等得氣感，甚至可獲得下肢觸電放射樣針感。如患者未獲得針感，可將針刀后退少許，稍稍調整角度后再緩緩刺入。在患者出現得氣感(酸、麻、脹、觸電感等)后將針刀拔出，并告知患者治療結束。針刀操作完畢后，持無菌敷料按壓針刀孔3～5 min至針刀孔無出血后，更換無菌紗布貼敷針刀孔，囑患者平臥半小時后再進行日?；顒?，3天內針刀孔處避免洗澡、吹冷風及外力牽拉。根據針刀孔恢復情況，每7～10天治療1次，3次為1個療程，療程結束后評價療效。

2.2 對照組

取穴：雙側夾脊穴、腎俞、大腸俞、次髎、秩邊、承扶、委中和足三里穴。針具：規格為0.35 mm×40 mm，安迪牌一次性使用無菌針灸針。操作方法：囑患者俯臥位或側臥位，充分暴露治療部位皮膚，醫生雙手及針刺部位消毒，直刺進針，施以提插捻轉，使針下得氣。留針30 min，每隔15 min捻針1次，每天1次，15天為1個療程，療程結束后評價療效。

3 療效觀察方法

3.1 觀察指標

疼痛強度：采用視覺模擬評分法(VAS)。VAS是在紙面上畫一條10 cm的橫線，0表示無痛，10表示劇痛，病人根據自身疼痛程度在橫線上劃一記號表示自己的疼痛程度。

采用腰椎JOA評分表進行觀察，包括自覺癥狀、體征和日常生活動作3個方面的評定。

采用Oswestry功能障礙指數(ODI指數)[3-4]對疼痛程度、日常生活自理能力等10個方面綜合功能進行評分，每項6個選項，最低分0分，最高分5分。ODI功能障礙指數=得分/總分×100%。通過ODI指數反映患者治療前后功能恢復情況，指數越高表示功能障礙越重。

3.2 療效標準

參考《中醫病證診斷療效標準》[2]中相關內容進行擬定。臨床治愈：腰部疼痛及臀部、下肢放射痛消失，皮膚感覺及肌力正常，癥狀體征完全消失，直腿抬高試驗70°，可恢復正常工作生活，對工作生活無影響；積分改善率≥75%。顯效：腰部疼痛及臀部、下肢放射痛明顯緩解，脊柱完全恢復或基本恢復正常生理曲度，癥狀體征基本消失或明顯緩解，直腿抬高試驗60°～70°，恢復正常工作生活，對重體力勞動有影響；50%≤積分改善率<75%。有效：腰臀部疼痛及下肢放射痛好轉，腰部活動功能改善，癥狀體征減輕或部分消失，具有部分正常工作生活能力；30%≤積分改善率<50%。無效：癥狀體征改善不明顯，更有甚者呈加重趨勢，積分改善率<30%。

3.3 統計學處理

4 結果

4.1 兩組治療前后JOA評分比較

兩組患者治療前JOA評分比較，P>0.05，差異無顯著意義，具有可比性；兩組患者治療后JOA評分比較，P<0.05，有顯著差異；兩組組內治療前后對比，P<0.05，有明顯差異。說明治療組療效優于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后JOA評分比較

4.2 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前后組內對比，P<0.05，有明顯差異；治療后組間比較，P<0.05，有顯著性差異。說明兩組均能有效改善患者的疼痛程度，但治療組療效優于對照組。見表3。

4.3 兩組治療前后ODI指數比較

治療前組間數據對比，P>0.05，兩組之間存在可比性;對兩組治療后的ODI指數進行對比，P<0.05，二者之間存在顯著性差異，表明治療組在改善ODI指數方面較對照組更優。見表4。

表4 兩組治療前后ODI指數比較

4.4 兩組臨床療效評定

治療組總有效率為93.3%，對照組總有效率為83.3%，兩種治療方法對腰椎間盤突出癥的治療均有良好療效。經Radit分析，治療組療效優于對照組。見表5。

表5 兩組臨床療效評定 [例(%)]

5 討論

腰間盤突出癥的針刀治療手法臨床上分為觸激和松解兩種[5]。觸激手法和針灸的鎮痛作用相似，是通過針刀對神經根鞘膜適度觸點，利用神經根鞘膜受刺激后出現的逃避反應以及相應的應激反應，而達到治療目的[6]；松解手法是在椎間孔內外口(側隱窩、關節囊)進行切割，解除神經根粘連，減輕神經根受到的擠壓[7]，此手法相當于手術刀的松解作用。立足于現代解剖學角度，豎脊肌、黃韌帶、脊柱小關節、椎間孔、橫突間隙位于夾脊穴下方，脊神經從椎間孔穿過后，分為前后兩支，穿過橫突間隙后行的為脊神經后支，對項、背、腰、骶部肌肉和皮膚起支配作用；向外前行的是脊神經前支，其支配區域包括頸、胸、腹部的肌肉和皮膚；前支在椎間孔外方不遠處還發出交通支，與交感干上的交感干神經節相聯絡，故能對交感神經產生影響，同時與臟腑活動也有著規律的聯系，調節臟腑氣血[8]。教科書上次髎穴的操作為：直刺1～1.5寸(25～40 mm)，而筆者在臨床過程中發現直刺該深度并不能獲得很好的針感，而在深刺50～60 mm時往往能獲得比較明顯的得氣感[9-10]。次髎穴位于足太陽膀胱經上，髂后上棘內下方，正對第2骶后孔處，第2骶神經后支從中穿出，其深層骶神經叢緊貼骶骨前緣，于第2骶前孔出口處延骶骨向下走行。故在對次髎穴進行深刺時，可直接或間接的給予骶神經叢以良性刺激。這種良性刺激信息與痛覺信息經傳入神經傳入脊髓后，經過中樞系統各級水平結構的痛覺控制系統和神經-體液傳導系統的整合與加工，疼痛刺激引起的感覺與反應受到了抑制和影響，使得疼痛的性質發生了改變，痛覺纖維的傳導發生阻滯，有效的減少和阻止痛沖動的傳導和痛源部位沖動的傳入，從而減輕和緩解疼痛[11]。針刀通過松解腰部夾脊穴及次髎穴，使腰骶部的動靜態弓弦力學系統的平衡得到恢復，腰骶部氣血得以疏通，加速局部新陳代謝，調節膀胱氣化功能，從而達到恢復腰骶部正常生理結構和功能的目的。針刀進入到腰椎后關節內側緣，松解黃韌帶，減小其張力及間盤壓力，從而減輕對硬膜囊的壓迫，減輕腰腿痛。

筆者根據多年臨床經驗，通過使用針刀對夾脊穴進行松解、同時配合深刺次髎穴的治療方法，充分體現了針刀的觸激和松解治療手法，是中醫傳統的針灸針與現代外科手術刀有機結合。該治療方法在腰椎間盤突出癥臨床治療過程中可有效緩解和解除患者病痛，并取得顯著療效，值得臨床推廣應用。

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