EDTA依賴性血小板假性減少的分析與處理

黃小紅，林晉，郜秋芳，王小中

(南昌大學第二附屬醫院檢驗科，江西省檢驗醫學重點實驗室，江西 南昌330006)

目前全自動血液分析儀因操作簡便、速度快、計數準確、重復性好，在臨床檢驗工作中被廣泛應用。血細胞分析是臨床常規檢測項目，而乙二胺四乙酸鹽(EDTA)由于其對血細胞形態影響較小，適用于血液學檢查，尤其是血小板計數，被國際血液學標準化委員會 (international committee for standardization of hematology，ICSH)推薦為血細胞計數的一種抗凝劑，然而EDTA偶爾能引起血小板聚集而使血液分析儀不能正確辨別，使血小板測得值顯著低于真實值，使血小板假性減少，稱為EDTA依賴性血小板假性減少 (EDTA-dependent pseudothrombocytopenia EDTA-PTCP)現象。 EDTAPTCP現象容易被誤認為血小板減少血液性疾病，從而造成誤診誤治，給臨床及患者帶來不必要的麻煩，本文對我室檢驗工作中發現的5例EDTAPTCP現象及相關處理辦法進行分析和總結。

1 資料和方法

1．1 一般資料 南昌大學第二附屬醫院2017年4月至2017年6月底門診和住院患者EDTA-K2抗凝靜脈血2ml，通過實驗室復檢規則和血涂片鏡檢結果篩選出6例鏡下血小板聚集的患者，其中男2例，女4例，標本的采集嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》（第4版）進行。6例患者體格檢查均無出血點、紫癜等，肝脾無腫大，凝血功能檢測均正常。

1．2 儀器與試劑 采用希森美康sysmex-XN9000全自動血細胞分析儀及其原裝的配套試劑，EDTA-K2抗凝、肝素鈉抗凝、枸櫞酸鈉凝真空采血管，潔凈的玻璃管。準備人工計數的草酸銨稀釋液、瑞氏染液、牛鮑計數板、玻片及OLYMPUS顯微鏡，草酸銨稀釋液及瑞氏染液按照 《全國臨床檢驗操作規程》（第4版）配制。

1．3 方法

1．3．1 儀器法 分別用 EDTA-K2、肝素、枸櫞酸鹽抗凝管采集患者靜脈血2ml，充分混勻，立即上機檢測，檢測前用配套的血液分析質控品進行質控檢測，室內質控在控后進行標本檢測，檢測前、中、后儀器狀態良好。血小板的參考范圍是(100-300)×109/L。

1．3．2 儀器稀釋法 取清潔小試管1支加入300ul的CELLPACK DCL稀釋液，采集末梢血50ul入準備好的玻璃試管中，擦去管外余血，置于稀釋液中，充分混勻，立即采用sysmex-XN9000的稀釋模式進行測試。該項測定方法已通過15189實驗室認證，且與sysmex-XN9000儀器靜脈全血檢測比對，比對通過。

1．3．3 手工法 用血小板稀釋液草酸銨稀釋采集的末梢血20ul，按照《全國臨床檢驗操作規程》（第4版）操作人工計數。取清潔小試管1支加入0．38ml 1%草酸銨稀釋液；準確采集患者末梢血20μl，擦去管外余血，置于試管內，立即充分混勻，室溫靜置，待完全溶血后再次混勻1min；取均勻的血小板懸液1滴，充入計數池內，放置10min～15min，待血小板下沉后在1h內完成計數。

1．3．4 瑞氏染色 分別對 EDTA-K2、肝素鈉、枸櫞酸鈉抗凝血及末梢血涂片，用瑞氏染液進行染色，用顯微鏡觀察血小板的形態、分布情況及有無聚集現象。

2 結果

6例患者均排除采血原因、儀器故障導致的血小板減少。EDTA-K2抗凝血常規報告中白細胞、紅細胞均正常，單獨出現血小板減低，且血小板直方圖均存在異常，有2例患者白細胞直方圖出現明顯異常，血涂片鏡檢1例患者出現血小板衛星現象，其他5例出現血小板聚集，6例患者都由血涂片證實血小板假性減少。1例患者出現肝素、枸鹽酸鹽抗凝血血小板仍低下，儀器稀釋及手工計數血小板正常，是多種抗凝劑引起的假性血小板減低。另外5例用肝素鈉、枸鹽酸鈉、儀器稀釋及手工法血小板數量處于正常范圍，并且血小板直方圖無明顯異常。明確有5例是由EDTA引起的血小板假性減少，結果見表1。

3 討論

EDTA-PTCP是一種發生在體外的血小板聚集現象，國內外研究報道EDTA-PTCP的發生率為0．07%～0．2%[1-4]， 不少報道顯示這種現象不僅發生在健康個體，也發生在惡性腫瘤、慢性肝病、自身免疫病及心血管疾病[5]。雖然發生率低，卻給臨床工作帶來困擾。

目前EDTA-PTCP的發生機制至今仍不明確，Gowland[6]率先提出可能血清中存在某些抗體使血小板聚集和EDTA改變血小板表面結構的假說，自此血小板的聚集逐漸引起大家關注。目前普遍認為EDTA螯合鈣離子，使血小板活化從而發生形態的改變，導致血小板膜蛋白GPⅡb/Ⅲa異二聚體構像發生改變，同時也使得血小板隱匿抗原的暴露，經過一系列通路導致血小板膜上的磷脂酶A2活化，該酶會激活花生四烯酸（ASA）代謝通路，最終形成導致血小板聚集的血栓烷A2，活化血小板纖維蛋白原受體，促使血小板與纖維蛋白原聚集成團[7-9]。仝德勝[10]等研究者認為在EDTA-K2作用下出現的免疫介導血液中的冷抗血小板自身抗體，使血小板發生凝聚。

表1 6例患者血小板檢測及涂片鏡檢結果（×109/L）

在平常的檢驗工作中，用血細胞分析儀對EDTA抗凝的標本進行計數時，要特別重視血小板減少的現象，尤其是單獨的血小板減低，仔細觀察標本有無凝塊，認真查看血液分析儀圖形及報警提示，同時涂片鏡檢觀察有無大血小板及聚集現象，及時與臨床溝通有無采血不順暢及患者有無出血癥狀。排除其他原因造成血小板假性減低，如發現血小板聚集，可以從以下幾個方面進行解決：一、重抽血復查，用不同的抗凝劑進行比對，如肝素、枸鹽酸鹽等，并同時進行涂片染色鏡檢，避免因為EDTA引起的血小板假性減少的發生，有研究顯示換用MgSO4也能有效解決血小板計數問題[11]。然而換用抗凝劑只能解決EDTA引起的血小板聚集，對多種抗凝劑引起的聚集現象不起作用，比如我們的研究患者1換用抗凝劑就不能很好的得到正確的報告，此方法不宜作為首選。二、儀器稀釋法，采用全血或末梢血置于稀釋液中，再上機檢測，能很好的避免人工計數不準確的弊端，但是這種方法須立即置于稀釋液中和上機檢測，否則離體的血液會凝固引起計數誤差。三、手工計數，采取末梢血和草酸銨稀釋液以一定的比例進行稀釋，在顯微鏡下計數，此方法雖然操作較為復雜，對人員要求高，但對EDTA-PTCP有效，而且對其他抗凝劑引起的血小板聚集也有效，手工計數常作為首選方法。四、有文獻報道，在不改變抗凝劑的情況下，加入阿米卡星可以使已經聚集的血小板發生解聚[12，13]。加入阿米卡星可以減少患者重復采血，避免麻煩。張莉[14]研究顯示加入阿米卡星須在30min內完成，超過30min對血小板解聚作用弱，而常菁華[15]等人證明不同患者對阿米卡星有敏感型和加速型，加入阿米卡星須在4h完成，在1h內能達到理想效果，否則達不到解聚作用。

總之，臨床工作中，雖然EDTA-PTCP發生率小，但仍應引起檢驗工作者的重視，血小板結果的準確性直接影響患者的診斷和治療，漏檢EDTAPTCP，會給醫生帶來錯誤的指導，導致誤診、錯治，給患者帶來不必要的檢查及心理負擔，應加強檢驗與臨床的溝通，不能過分依賴儀器檢測，細胞形態學鏡檢不容忽視，且EDTA-PTCP發生的機制不是很明確，仍有待進一步研究。

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