剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床觀察

趙霞

（四川錦欣婦女兒童醫(yī)院婦科住院部 四川 成都 610066）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡(jiǎn)稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，是一種特殊類型的異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，為受精卵著床于子宮瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕處生長(zhǎng)。

1.資料與方法

1.1一般資料

收集我院2016年1月到2017年10月剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者25例，年齡為27～38歲，孕周為6～10周，孕次2～6次，1次剖宮產(chǎn)20例，2次剖宮產(chǎn)5例。患者無(wú)內(nèi)科疾病，常規(guī)檢查未見(jiàn)異常。

1.2 臨床表現(xiàn)、癥狀

25例均有停經(jīng)史，15例有不規(guī)則陰道流血，量少于月經(jīng)量，出現(xiàn)時(shí)間為停經(jīng)后10天。10例有下腹隱痛。對(duì)照組無(wú)宮體壓痛，觀察組2例有宮體壓痛。

1.3 診斷

患者有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。行陰道彩色超聲檢查，對(duì)照組內(nèi)14例妊娠囊位于宮腔下段，妊娠囊下方達(dá)到剖宮產(chǎn)瘢痕處，距離漿膜面＜0.3cm，肌層厚度＜0.3cm。8例妊娠囊位于瘢痕處，距離漿膜面＜0.3cm，肌層厚度＜0.3cm。觀察組肌層連續(xù)中斷，距離漿膜面＜0.2cm，局部血流信號(hào)豐富。

可行MRI檢查，此項(xiàng)檢查費(fèi)用高，故不建議常規(guī)行MRI檢查，但是對(duì)于超聲檢查難以確診的病例，可行MRI檢查進(jìn)行鑒別。

1.4 治療方案

25例均先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤100mg，術(shù)后口服米非司酮片一天150mg。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，行超聲引導(dǎo)下人工流產(chǎn)術(shù)。對(duì)照組例術(shù)中出血少于80ml，術(shù)后HCG下降滿意。觀察組1例術(shù)中瘢痕處出血量多，立即宮腔放置Foley尿管壓迫止血，注入80ml生理鹽水，放置后24小時(shí)取出Foley尿管，陰道流血少，彩色超聲示瘢痕處無(wú)活動(dòng)性出血。1例人工流產(chǎn)術(shù)后陰道大出血，量約400ml，急診行經(jīng)腹病灶切除術(shù)，未行子宮切除術(shù)。

2.結(jié)果

25例患者均行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤，24小時(shí)內(nèi)行超聲引導(dǎo)下人工流產(chǎn)術(shù)。其中對(duì)照組患者，術(shù)中術(shù)后陰道流血少。觀察組患者1例術(shù)中術(shù)后陰道流血少。1例術(shù)中陰道流血多，宮腔放置Foley尿管壓迫止血。1例術(shù)后陰道大出血，急診行經(jīng)腹病灶切除術(shù)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后觀察組的大出血幾率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表。

表

3.討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)病原因不明確。可能為剖宮產(chǎn)時(shí)損傷子宮峽部的內(nèi)膜及肌層，術(shù)后子宮瘢痕愈合不良，瘢痕寬大有關(guān)。2次及以上剖宮產(chǎn)史，子宮瘢痕增大、纖維化，局部血管形成差，愈合不良，為發(fā)病原因。子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)縫合技術(shù)不同，與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率有關(guān)，切口單層縫合無(wú)反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，易導(dǎo)致切口愈合不良，增加剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率。切口雙層縫合，第二層反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率下降。以臀位為手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)，子宮下段形成欠佳，增加剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率。

發(fā)生機(jī)制考慮為剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮內(nèi)膜，剖宮產(chǎn)術(shù)造成子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，子宮內(nèi)膜基底層腺上皮細(xì)胞是修復(fù)內(nèi)膜功能層所必需的條件。底蛻膜發(fā)育不良，或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入該處子宮肌層，不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。此次缺乏肌纖維，手術(shù)瘢痕不能有效止血，導(dǎo)致發(fā)生大出血。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)治療術(shù)，屬于血管性介入治療。X線下經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺入動(dòng)脈，應(yīng)用導(dǎo)管等器材通過(guò)血管內(nèi)的操作，直接超選擇至子宮動(dòng)脈，對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，暫時(shí)性阻斷子宮血流。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)同時(shí)在妊娠囊內(nèi)注入甲氨蝶呤注射液100mg。甲氨蝶呤為抗葉酸類抗腫瘤藥。直接注射于妊娠囊及其周邊肌層組織，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖起到有效的抑制作用，破壞胚胎組織的活性，促進(jìn)胚胎組織的壞死、脫落。給予米非司酮做預(yù)處理，可減少術(shù)中出血。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后24小時(shí)內(nèi)在超聲引導(dǎo)下行人工流產(chǎn)術(shù)，超聲引導(dǎo)能有效減少術(shù)中子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)，密切監(jiān)護(hù)術(shù)中瘢痕處出血情況。術(shù)中動(dòng)作輕柔，先吸宮腔中上段，先吸除后壁蛻膜，再吸除妊娠囊，吸頭盡量避免正對(duì)瘢痕處。最初負(fù)壓控制在400mmHg以下，多數(shù)組織吸出后，負(fù)壓控制在300mmHg以下。盡量完全清除宮內(nèi)組織，減少術(shù)后出血及殘留。

陰道彩色多普勒示肌層連續(xù)中斷，距離漿膜面＜0.2cm的患者，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)仍高，建議子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行經(jīng)腹病灶切除術(shù)，減少大出血及子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。若經(jīng)濟(jì)困難，可直接行經(jīng)腹病灶切除術(shù)。

綜上所述：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能有效減少剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療過(guò)程中的大出血，減少子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療應(yīng)遵循減少出血、減少損傷、保留子宮的原則。

在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療中，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一項(xiàng)值得推廣的治療方案。

[1]羅紅艷，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠臨床病例分析，現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15（2）：151.

[2]白潔、黃丹萍、李姣玲，彩色多普勒超聲診斷及治療子宮瘢痕妊娠，中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26:113-115.

[3]莊亞玲、韋浪花、王雯，應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠，中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88：2372-2374.

[4]張惜陰、戴鐘英、于傳鑫，婦產(chǎn)科的介入治療，實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)第2版，2003，1128-1134.