卵巢Brenner瘤合并子宮肌瘤1例并文獻回顧

王俊俠，曾憲玲，李 涵，張欣彤，余 慧，安瑞芳

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院婦產科，陜西 西安 710061)

1病例資料

患者71歲，55歲自然絕經，孕6產5，因“絕經后陰道出血6月余”收入西安交通大學醫學院第一附屬醫院。6個月前出現陰道出血，伴腹脹、乏力，無明顯腹痛。外院盆腔B超示：子宮肌瘤、子宮內膜增厚。宮頸液基薄層細胞學檢測(thinprep cytologic test,TCT)、人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)未見異常。4月前于西安交通大學醫學院第一附屬醫院行分段診刮術，術后病檢提示：“宮頸”黏液內可見少許宮頸管黏液，柱狀上皮條索，“宮腔”血塊內可見少許子宮內膜腺體伴宮頸管息肉。術后陰道出血增多，呈暗紅色，伴凝血塊，持續2個月后出血停止。門診以“子宮肌瘤”之診斷收住。患者一般狀況良好，體重無減輕。該患者患“糖尿病”14年，血糖控制良好。系統查體未見明顯異常，專科情況：宮體增大如孕14周大小，外形不規則，表面光滑，質中，活動度可，無壓痛；雙側附件未觸及明顯包塊、無壓痛。各項血液生化檢查均未見異常，腫瘤標志物均在正常范圍。盆腔彩超示：子宮體大小為9.4cm×10.5cm×10.9cm，宮頸縱徑4.5cm,肌瘤最大者約10.3cm×8.1cm×8.7cm。遂決定行剖腹探查術，術中探查見子宮增大如孕14周大小，形態不規則，有多個肌瘤結節，最大者位于子宮右后壁，大小約10cm×9cm×10cm，質硬、邊界清楚；右側卵巢可見一大小約3 cm×4 cm×2cm的包塊，質硬、邊界清楚、表面光滑、灰紅色、未見明顯新生血管；左側附件未見異常。遂行全子宮+雙側附件切除術。剖視子宮見：子宮肌壁間切面呈灰白色，可見旋渦狀結構；右側卵巢囊腫囊壁光滑，囊液清亮。術后病理結果示：①右側卵巢Brenner瘤;②子宮平滑肌瘤;③萎縮性子宮內膜。見圖1、圖2、圖3。

圖1 病理檢查(HE染色，放大100倍):腫瘤細胞呈巢團狀在纖維組織中分布(箭頭所示為腫瘤細胞巢)

Fig.1 Pathological examination (HE staining,×100):tumor epithelial nests were surrounded by fibrous tissue

圖2 病理檢查(HE染色，放大200倍):細胞巢中有小囊形成，小囊內可見嗜伊紅分泌物(箭頭所示)

Fig.2 Pathological examination (HE staining,×200): there were cystic areas with eosinophilic secretion within epithelial nests

圖3 病理檢查(HE染色，放大400倍):腫瘤細胞胞質豐富，嗜伊紅色，細胞核呈卵圓形，無異型性，可見小核仁和縱行核溝(箭頭所示)

Fig.3 Pathological examination (HE×400): tumor cells had abundant eosinophilic cytoplasm.The nucleuses were oval without atypia. The nucleolus were small, and some had longitudinal grooves.

2討論

2.1流行病學特征

卵巢Brenner瘤，既往稱為卵巢移行細胞瘤，是一種纖維腺瘤，由增生的纖維及上皮組織組成，上皮成分似移行上皮或鱗狀上皮。1898年由MeNaughton首次報道，1907年Fritz Brenner描述該瘤的特征為由纖維組織和上皮組織組成，并稱之為“卵巢纖維上皮瘤”。1932年Meyer將其命名為Brenner瘤[1]。卵巢Brenner瘤占所有卵巢腫瘤的1%～2%，其中大多數為良性，3%～5%為交界性及惡性[2]。Brenner瘤可發生于任何年齡，多見于40～50歲，惡性發病年齡較良性晚10年[3]，本例發病年齡為71歲。

2.2臨床表現

Brenner瘤臨床表現無明顯特異性，主要與腫瘤大小、部位、良惡性等因素相關，部分患者因發現卵巢包塊行手術治療后經病理檢查證實。臨床上常表現為陰道異常出血、盆腔包塊、腹脹、腹部不適等非特異性癥狀，部分合并胸水、腹水、尿潴留，巨大腫瘤發生扭轉時可有劇烈腹痛。卵巢Brenner瘤可與其他腫瘤合并存在，最多見的為粘液性囊腺瘤、此外也有合并卵巢畸胎瘤、間質細胞癌、子宮內膜移行細胞癌。良性卵巢Brenner瘤大多為單側，僅有6.5%為雙側，直徑一般為0.5～2.0cm，但也有腫瘤直徑可達10cm以上，本例卵巢Brenner瘤為單側，最長直徑為4cm，合并多發子宮肌瘤。

2.3輔助檢查

2.3.1血清學檢測

目前尚未發現卵巢Brenner瘤的特異性腫瘤標志物，但多項研究[4-5]發現良性及交界性Brenner瘤的CA125值多在正常范圍內，而惡性Brenner瘤的CA125值明顯升高，因此認為CA125可作為區分腫瘤良惡性的指標[5]。此外，研究發現卵巢Brenner瘤可合并或者引起雌激素水平增高，并伴有子宮肌瘤、子宮內膜樣癌及子宮內膜息肉。本病例CA125在正常范圍，與病理檢查證實其為良性Brenner瘤一致；本例雖然未行雌激素檢測，但患者絕經十余年，婦科查體可見宮頸肥大，生殖道無明顯萎縮性改變，結合臨床表現為絕經后陰道出血，合并子宮肌瘤，推測可能與卵巢Brenner瘤引起雌激素升高有關。對于不明原因的絕經后陰道出血患者，排除宮頸病變和子宮內膜病變后，應該考慮患者是否有雌激素升高的現象，若雌激素升高，需進一步行影像學檢查明確雌激素升高的原因。

2.3.2影像學特征

卵巢Brenner瘤無影像學診斷標準，對卵巢Brenner瘤超聲表現研究發現[6]：瘤體呈“蛋殼”征(即瘤體前部呈強回聲腫塊，后部有明顯聲衰減)，也可呈現為腫塊邊界清晰的不均質低回聲或部分低回聲病灶。彩色多普勒超聲分析瘤內血液供應情況有助于輔助鑒別腫瘤的良、惡性，惡性腫瘤瘤體存在較豐富的血流信號，而良性腫瘤則缺乏。典型的Brenner瘤CT表現為邊界清楚的軟組織腫塊，惡性存在浸潤征象。多項研究認為實性瘤體內含有豐富的不定形鈣化是卵巢Brenner瘤的特征性表現[7-8]。與其他卵巢腫瘤不同，良性及交界性Brenner瘤體內血管稀少并伴大量鈣化。因此行增強CT檢查時動脈期病灶強化不明顯而靜脈及延遲期出現持續性強化。而惡性Brenner瘤多為囊實性，新生血管明顯增多且血管內皮結構不完整，所以強化較顯著。良性卵巢Brenner瘤MRI表現為實性包塊，可有囊變，邊界清晰，T2WI低信號，由于瘤體由大量纖維間質組成，因此較卵巢其他實性腫瘤信號低。囊性部位T1WI低信號，T2WI呈高信號。特征性表現為廣泛不定形鈣化[9-11]，但是MRI對鈣化影的顯示不如CT清晰。本病例術前影像學檢查未能診斷右側卵巢Brenner瘤主要與腫瘤體積較小，巨大的多發性子宮肌瘤影響以及對該病認識不足有關。

2.3.3病理特征

良性卵巢Brenner瘤直徑一般<2cm[3]，大體呈編織狀，有時因鈣化而切面呈砂礫狀，常可見小囊腔，多為實性，偶可為囊性。良性者鏡下表現為腫瘤細胞呈巢團狀分布于纖維組織中，腫瘤細胞胞質豐富，嗜伊紅色，細胞核呈卵圓形，細胞核仁明顯且存在縱向凹槽，上皮細胞非典型性及核分裂象少見。交界性腫瘤細胞排列較緊密，出現小量融合巢，實性巢中可見腺管狀、篩孔狀結構，有乳頭形成，但無間質浸潤，核分裂象及壞死少見。惡性Brenner瘤體積一般較大，直徑可達10～30cm，多為實性或囊實性，囊內含有水樣或粘液性液。上皮細胞層次明顯增多，細胞核深染，具有明顯的多形性和病理性核分裂象。腫瘤細胞不規則，出現分支、融合及間質浸潤[12]，常見壞死，偶爾出現鈣化，間質浸潤是診斷惡性卵巢Brenner瘤的必要條件[13]。本例在顯微鏡下可見腫瘤細胞散在分布于纖維組織中，上皮細胞無明顯異型性和核分裂象，無間質浸潤，符合良性Brenner瘤診斷。

卵巢Brenner發病機制不明，既往認為是由于卵巢表面具有多向分化潛能的生發上皮化生成移行上皮樣形態，因此又稱卵巢移行細胞瘤，但近年研究發現光鏡下卵巢Brenner瘤中可見來源于苗勒管的Walthard細胞[14]，電鏡下可見到苗勒氏型纖毛和鱗狀上皮特有的橋粒張力微絲復合體，與Walthard細胞具有相同的免疫標記：CD7+、CD20-、p63+，而移行細胞癌CD20+、p63-，因此更支持卵巢Brenner細胞瘤是卵巢生發上皮化生分化為苗勒管上皮而來。

2.4鑒別診斷及治療

卵巢Brenner瘤目前沒有統一的治療方案，普遍認為良性Brenner瘤預后較好，單側附件切除是最合適的治療方式，但合并陰道出血患者首先應進行子宮內膜活檢排除內膜病變。本病例經分段診刮術排除子宮內膜病變，結合患者高齡且已絕經數年，合并子宮多發肌瘤，因此行全子宮+雙附件切除術。Uzan等[15]分析了35例交界性Brenner瘤患者，其中隨訪年限最長達18年，發現交界性腫瘤預后良好，僅有1例出現復發，而該例復發患者與前期腹腔鏡手術中未完全清除腫瘤病灶有關，因此認為卵巢交界性Brenner瘤預后良好，不需要進行分期手術。而惡性卵巢Brenner預后較差，手術方式選擇與其他卵巢上皮癌手術方式一致，應行全子宮+雙側附件切除術，對于晚期的腫瘤應進行詳盡的腫瘤細胞減滅術，盡可能切除原發灶及轉移灶，術后輔以化療，但具體化療方案尚未明確，有待進一步大樣本研究。

結合文獻及本病例臨床特征認為對于不明原因絕經后陰道出血的患者，排除了宮頸及子宮內膜的病變后應該行雌激素檢測，若存在雌激素升高現象時結合影像學檢查尋找雌激素升高原因以明確診斷及選擇合適的治療方式。卵巢Brenner瘤需與其他可引起雌激素升高的卵巢腫瘤進行鑒別，主要包括卵泡膜細胞瘤以及顆粒細胞瘤。卵泡膜細胞瘤合并腹水較多見，典型的超聲表現以低回聲為主，內部回聲均勻，鏡下瘤細胞呈梭形，瘤細胞排列成編織狀或渦旋狀，周圍包繞網狀纖維[16]。卵巢顆粒細胞瘤B超下可見多發小囊腔散在分布于實性成分中，彩色多普勒超聲顯示血流豐富[17]，鏡下的典型表現為Call-Exner小體，可予以鑒別。

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