經會陰超聲評價康復治療對壓力性尿失禁患者盆底功能和結構的影響

阮飛娜 楊俊娟 郭華峰

河南省鄭州市婦幼保健院(450000)

壓力性尿失禁是婦產科常見的盆底功能障礙性病變，主要病理基礎為盆底支持組織斷裂或松弛[1]。盆底肌肉鍛煉治療壓力性尿失禁得到普遍認可，但療效不盡理想。通過盆底康復治療儀對盆底肌肉進行電刺激-生物反饋治療，可促進盆底功能恢復[2]。目前經會陰超聲技術廣泛用于盆底功能障礙性病變的診斷和療效評定，四維超聲通過獲得不同生理學動作下的圖像數據，可更好地反映患者靜息、運動狀態下盆底器官功能情況[3]。本文對壓力性尿失禁患者采用康復治療，并采用經會陰超聲評價其療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月-2017年8月本院收治的產后壓力性尿失禁患者80例，按照隨機數字表法分為康復組和對照組。診斷標準參考文獻[4]，在腹部壓力突然增加時，如大笑、咳嗽、負重、噴嚏、跳躍等，尿液不自主從尿道流出，排除其他神經系統或泌尿系統病變。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①初產婦、足月單胎、經陰道分娩；②無盆底組織損傷史、腹部手術史；③自愿參加本研究，簽訂知情同意書。排除標準：①產前伴有高血壓、糖尿病、子癇、感染、盆腔炎等并發癥；②泌尿系統畸形、生殖系統感染者；③心腦血管、肝腎功能、神經功能、造血功能等嚴重病變者；④3個月內無激素治療史。

1.3 治療方法

對照組：采用常規盆底肌肉鍛煉治療，對患者進行盆底解剖結構、盆底肌肉收縮方法等健康教育，自主進行尿道、陰道、肛門收縮訓練，每次收縮、放松各5s，每次連續訓練30min，每日早晚兩次；排尿過程中進行恥骨肌鍛煉，自主中斷排尿、繼續排尿，連續治療8周?？祻徒M：在對照組基礎上采用康復治療。運用盆底康復治療儀進行電刺激-生物反饋治療。取平臥位，暴露外陰，于右側髂骨、左側髂骨、腹部下腹肌貼1電極片，將肌電探頭置入陰道行電刺激治療，頻率由低到高，脈寬以患者自覺肌肉被動收縮無痛感時為度。將圧力曲線、肌電圖等肌肉活動數據轉為模擬可視信號反饋給患者，指導患者進行有效的盆底肌肉收縮及放松訓練?；颊呤紫冗M行I類盆底肌纖維訓練(盆底深部肛提肌)，當肌力達到3級后再行II類盆底肌纖維訓練(陰道淺肌層和會陰肌)。每周治療2次，每次20min，連續治療8周。

1.4 檢測方法

采用經會陰四維超聲法檢測盆底肌肉治療前后變化情況。運用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE VOLUSON E8型)，頻率4～8MHz，實時三維擺動角度為85°，二維探頭發射角度為70°?；颊邫z查前排空膀胱取平臥截石位，探頭置于會陰部，運用實時四維模式，觀察四維超聲圖像變化。于靜息狀態、Valsalva動作時采集正中矢狀面容積數據：盆隔裂孔面積、膀胱尿道后角(膀胱三角外壁與近端尿道軸線夾角)、膀胱頸至恥骨聯合后下緣的垂直距離、肛提肌厚度、肛提肌尿道間隙，所有數據均取3次測量平均值。采用神經肌肉刺激治療儀(HENIX USB 4型)評估患者治療前后I類和II類肌纖維肌力變化，I類肌纖維根據盆底肌肉收縮持續時間0～5s，分別記為0～V級；II類肌纖維根據肌肉持續收縮次數0～5次，分別記為0～V級。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 一般臨床資料

康復組40例，年齡(32.8±4.3)歲(21～40歲)，孕(38.3±2.0)周(37～44周)，產前體重(58.4±4.4)kg，新生兒體重(3.2±0.6)kg。對照組40例，年齡(32.8±4.3)歲(21～39歲)，孕(38.4±2.1)周(37～43周)，產前體重(58.3±4.4)kg，新生兒體重(3.2±0.6)kg。兩組對比差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 靜息狀態時兩組四維超聲指標對比

在靜息狀態時，治療前兩組各項超聲指標對比無差異(P>0.05)；治療后康復組盆隔裂孔面積、膀胱尿道后角、肛提肌尿道間隙降低，膀胱頸至恥骨聯合后下緣的垂直距離、肛提肌厚度升高，且與對照組有差異(均P<0.05)。見表1。

表1 靜息狀態時治療前后兩組四維超聲各指標對比±s)

a與同組治療前對比b與對照組治療后對比P<0.05

2.3 Valsalva動作時兩組四維超聲指標對比

在Valsalva動作時，兩組治療前超聲指標比較未見差異(P>0.05)；治療后康復組盆隔裂孔面積、膀胱尿道后角、肛提肌尿道間隙降低，膀胱頸至恥骨聯合后下緣的垂直距離、肛提肌厚度較治療前升高，且與對照組有差異(均P<0.05)。見表2。

表2 Valsalva動作時治療前后兩組四維超聲各指標對比±s)

a與同組治療前對比b與對照組治療后對比P<0.05

2.4 兩組肌纖維肌力對比

治療前兩組肌纖維肌力對比無差異(P>0.05)；治療后兩組I類和Ⅱ類肌纖維肌力均升高(Z=6.260、6.492，Z=4.739、5.507，P<0.05)，且康復組兩類肌力髙于對照組(Z=2.081、2.012，P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后肌纖維肌力對比[例(%)]

3 討論

壓力性尿失禁的發生與盆底解剖結構改變、支持組織受損、尿道膀胱壓力改變、尿道阻力降低、尿道括約肌損傷等密切相關[5]。二維超聲僅能顯示矢狀面圖像，無法多平面顯示盆底組織結構。經會陰四維超聲，可實時動態顯示盆底容積圖像，成像速度極快，可降低運動狀態引起的偽像，增強圖像成像質量，有助于更直觀觀察盆底組織的解剖結構及功能[6]。具有無創、無射線、無痛、可重復、經濟等優勢，逐漸受到醫師認可，廣泛用于臨床診療。

盆隔裂孔的結構變化是引起壓力性尿失禁的重要因素[7]。肖汀等研究表明，膀胱頸的移動度對壓力性尿失禁的影響最大[8]。由于妊娠期激素水平變化及分娩過程中對盆底肌肉的牽拉，使膀胱頸及尿道支持組織肌肉松弛，膀胱頸移動度及尿道后角均增大[9]。膀胱頸至恥骨聯合后下緣的垂直距離、膀胱尿道后角是反映膀胱頸移動度的重要指標。膀胱頸至恥骨聯合后下緣的垂直距離與膀胱頸移動度呈正相關。肛提肌是維持盆腔器官正常位置及功能的重要組成部分，能封閉骨盆，支托盆底臟器。足月孕婦經陰道分娩時，胎兒頭部會直接作用于肛提肌，使其極度擴張，導致盆底肌纖維或筋膜韌帶損傷，引起肛提肌變薄[10]。肛提肌尿道間隙越大表明盆底器官脫垂越嚴重。本研究結果發現，康復組治療后在靜息狀態和Valsalva動作時盆隔裂孔面積、膀胱尿道后角、肛提肌尿道間隙均降低，膀胱頸至恥骨聯合后下緣的垂直距離、肛提肌厚度升高。而對照組治療前后無明顯變化。提示康復治療能顯著改善壓力性尿失禁患者的盆底結構，治療中的電刺激能促進局部蛋白質代謝，促進盆底肌纖維生長，增強肌纖維的收縮力和張力，改善柔韌性[11]。通過生物反饋治療，將患者盆底肌肉的實際狀態以視覺模擬信號反饋給患者，指導患者針對性自主控制訓練，體現了治療個體化原則，提高肌肉訓練效果[12]。

壓力性尿失禁患者通常表現為盆底肌纖維肌力下降，早期出現I類和II類肌纖維肌力改變。本研究康復組治療后I類和II類肌纖維肌力的改善程度優于對照組。提示，康復治療能顯著改善壓力性尿失禁患者的盆底肌纖維肌力，促使尿道支持結構穩定，膀胱頸位置提高，尿道活動性減少。

綜上所述，康復治療能顯著改善壓力性尿失禁患者的盆底肌群結構，提高盆底肌纖維肌力。經會陰四維超聲能夠對壓力性尿失禁患者治療前后的盆底解剖結構進行實時、動態的觀察，獲得盆底結構完整的四維聲像圖，對盆底肌群不同狀態下的特定參數進行定量分析，準確評估康復治療對壓力性尿失禁患者盆底結構的影響。